Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου

Επιμελήτρια Α’, PhD, MSc στη Βιοστατιστική, Α΄ Παθολογικό Τμήμα και Διαβητολογικό Κέντρο, Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

Η διαβητική νεφροπάθεια είναι μια από τις συχνότερες και σοβαρότερες μικροαγγειακές επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη και αποτελεί τη συχνότερη αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στο δυτικό κόσμο. Στις ΗΠΑ, περισσότεροι από το 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού έχουν ως αίτιο της νεφρικής ανεπάρκειας τη διαβητική νεφροπάθεια, ενώ το 40% των νέων ασθενών που εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου έχουν σακχαρώδη διαβήτη.

Η διαβητική νεφροπάθεια χωρίζεται σε πέντε στάδια, με το 5ο και τελευταίο να είναι εκείνο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Στα πρώτα 2 στάδια η νόσος θεωρείται αναστρέψιμη και συνήθως χρειάζονται πάνω από αρκετά χρόνια για να φτάσουν οι ασθενείς στο 5ο και τελικό στάδιο. Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι όλα τα στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας συνδυάζονται με σημαντική αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας και για το λόγο αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντική η έγκαιρη ανίχνευση και η καθυστέρηση της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας.

Βασική εξέταση για την έγκαιρη διάγνωση της  διαβητικής νεφροπάθειας είναι η ανεύρεση λευκωματίνης στα ούρα. Η αύξηση της απέκκρισης λευκωματίνης εκτιμάται καλύτερα με τον υπολογισμό του λόγου λευκωματίνης/κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων καθώς και με τον προσδιορισμό του ρυθμού απέκκρισης λευκωματίνης στη συλλογή ούρων 24ώρου. Για να χαρακτηρισθεί η λευκωματινουρία διαβητικής αιτιολογίας, πρέπει ιδιαίτερα στα άτομα με διαβήτη τύπου 2, να αποκλεισθεί η πιθανότητα να οφείλεται σε άλλα αίτια (έντονη άσκηση, ουρολοίμωξη, πυρετός, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης). Τέλος, κατ’ έτος επίσης πρέπει να γίνεται μέτρηση της κρεατινίνης στον ορό και υπολογισμός της σπειραματικής διήθησης (για τον υπολογισμό της οποίας απαιτείται η κρεατινίνη αίματος, η ηλικία και το φύλο του ατόμου) που σε συνδυασμό με την παρουσία λευκωματουρίας ούρων χρησιμοποιούνται για την ταξινόμηση της χρόνιας νεφρικής νόσου και την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου του ασθενούς. 

Στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1  ο έλεγχος για την παρουσία διαβητικής νεφροπάθειας πρέπει να γίνεται στην 5ετία μετά τη διάγνωση, ενώ στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ο έλεγχος πρέπει να γίνεται τη στιγμή της διάγνωσης καθώς στα άτομα αυτά συνήθως ο διαβήτης υπάρχει αρκετά χρόνια πριν τη διάγνωση και μπορεί να οδηγήσει την πρώιμη εμφάνιση διαβητικών επιπλοκών. Παράλληλα το άτομο με διαβήτη θα πρέπει να υποβάλλεται σε ετήσια οφθαλμολογική εξέταση (βυθοσκόπηση) για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο της παρουσίας διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, που σχετίζεται άμεσα με τη νεφροπάθεια από διαβήτη.

Μεγάλες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η καλή μακροχρόνια ρύθμιση του σακχάρου μειώνει σημαντικά αλλά δεν εξαλείφει πλήρως τη συχνότητα εμφάνισης της διαβητικής νεφροπάθειας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν ρύθμιση της γλυκόζης με στόχο τιμή HbA1c <7% και σε νεότερα άτομα με σχετικά μικρή διάρκεια διαβήτη και χωρίς καρδιαγγειακές επιπλοκές, HbA1c <6,5%. Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης αποτελεί μία εξίσου σημαντική θεραπευτική παρέμβαση για την πρόληψη ή την καθυστέρηση στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Το κάπνισμα και τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης αίματος φαίνεται ότι αποτελούν επιπλέον προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση διαβητικής νεφροπάθειας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ιδιαίτερα ευνοϊκά αποτελέσματα με τη χρήση των αναστολέων του συμμεταφορέα γλυκόζης νατρίου (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2) στην επιβράδυνση της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, στη μείωση της λευκωματινουρίας, αλλά και στη μείωση της εμφάνισης τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας και θανάτου από καρδιονεφρικά αίτια. Για το λόγο αυτό, σύμφωνα με τις πρόσφατες διεθνείς και ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για το διαβήτη, οι αναστολείς SGLT2 προκρίνονται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής μετά τη μετφορμίνη σε άτομα με διαβητική νεφροπάθεια και υψηλό καρδιονεφρικό κίνδυνο ανεξάρτητα από το επίπεδο της γλυκαιμικής ρύθμισης.

Η τακτική κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη είναι σημαντική καθώς η έγκαιρη αναγνώριση της βλάβης των νεφρών θα επιτρέψει την λήψη θεραπευτικών μέτρων προκειμένου να περιοριστεί η εξέλιξη της νόσου.