Νέες συστάσεις για τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 από την έκθεση ομοφωνίας της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας του Σεπτεμβρίου 2022 

Φουστέρης Ευάγγελος, M.D., Ph.D.

Η μεγάλη αλλαγή στις οδηγίες είναι ότι πλέον η μετφορμίνη δεν είναι το πρώτο αντιδιαβητικό φάρμακο επιλογής για κάθε ασθενή στη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας. Συνιστάται να αξιολογούμε τα προσωπικά χαρακτηριστικά και το ιατρικό ιστορικό του κάθε ατόμου με διαβήτη για να αποφασίσουμε ποιο φάρμακο θα επιλέξουμε ως πρώτο.

Άτομα με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο

Αρχικά, αξιολογούμε εάν ο ασθενής βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο για αθηροσκληρυντική καρδιαγγειακή νόσο (ASCVD) (διαβήτης σε άτομο ηλικίας άνω των 55 ετών με δύο ή περισσότερους πρόσθετους παράγοντες κινδύνου) ή εάν έχει ήδη εγκατεστημένη ASCVD (στεφανιαία νόσος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειοπλαστική, bypass, περιφερική αγγειακή νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Εάν ο ασθενής εμπίπτει στις παραπάνω κατηγορίες, τότε συνιστάται να χορηγηθεί ένα GLP-1 ανάλογο με αποδεδειγμένο όφελος στην καρδιαγγειακή νόσο (π.χ. Σεμαγλουτίδη, Ντουλαγλουτίδη) ή ένας αναστολέας SGLT-2 με αποδεδειγμένο όφελος στην καρδιαγγειακή νόσο (π.χ. Εμπαγλιφλοζίνη, Νταπαγλιφλοζίνη). Η σύσταση για χρήση αυτών των φαρμάκων ισχύει είτε το άτομο έχει επιτύχει τον στόχο της γλυκοζυλιωμένης είτε όχι. Ο ασθενής δεν χρειάζεται να πάρει μετφορμίνη για να επωφεληθεί από αυτούς τους παράγοντες, όπως πιστεύαμε παλαιότερα.

Άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια (με μειωμένο ή συντηρημένο κλάσμα εξώθησης)

Ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο ή συντηρημένο κλάσμα εξώθησης θα πρέπει να λάβει έναν αναστολέα SGLT-2, ανεξαρτήτως επιπέδου ρύθμισης της γλυκαιμίας του, για να μειώσει την εξέλιξη της νόσου και τον κίνδυνο νοσηλείας για πνευμονικό οίδημα

Άτομα με χρόνια νεφρική νόσο

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) αναγνωρίζεται όταν ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι κάτω από 60 mL/min /1,73 m2 ή όταν ο λόγος λευκωματίνης προς κρεατινίνη τυχαίου δείγματος ούρων είναι πάνω από 30 mg/grCreat. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής θα πρέπει κατά προτίμηση να λάβει ένα αναστολέα SGLT-2. Σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αναστολέα SGLT-2 για κάποιο λόγο, θα πρέπει να λάβουν έναν αγωνιστή GLP-1.

Γλυκαιμική διαχείριση

Αφού έχουν προηγηθεί τα ανωτέρω βήματα, η μετφορμίνη είναι μια λογική επιλογή ως επιλογή φαρμάκου για την περεταίρω ρύθμιση της γλυκαιμίας. Μπορεί να χρειαστεί να προσθέσετε και άλλον παράγοντα στη μετφορμίνη για να επιτύχετε τον γλυκαιμικό στόχο του ασθενούς. Εάν ο ασθενής απέχει πολύ από τον στόχο, τότε μπορεί να επιλεγεί ένα φάρμακο με υψηλότερη αποτελεσματικότητα στη μείωση της γλυκόζης. Η αποτελεσματικότητα καταγράφεται ως:

• Πολύ υψηλή αποτελεσματικότητα για τη μείωση της γλυκόζης: ντουλαγλουτίδη σε υψηλή δόση, σεμαγλουτίδη, τιρζεπατίδη, ινσουλίνη ή συνδυασμένοι ενέσιμοι παράγοντες (συνδυασμοί αγωνιστών υποδοχέα GLP-1/συνδυασμοί ινσουλίνης)

• Υψηλή αποτελεσματικότητα στη μείωση της γλυκόζης: υπόλοιποι αγωνιστές GLP-1, μετφορμίνη, αναστολείς SGLT-2, σουλφονυλουρίες, θειαζολιδινεδιόνες

• Ενδιάμεση αποτελεσματικότητα μείωσης της γλυκόζης: αναστολείς της διπεπτιδυλ-πεπτιδάσης 4 (DPP-4)

Διαχείριση βάρους

Στην έκθεση ομοφωνίας του Σεπτεμβρίου 2022 μεταξύ EASD & ADA, η διαχείριση του σωματικού βάρους με έμφαση στην απώλεια βάρους για τα άτομα με διαβήτη και παχυσαρκία αναβαθμίστηκε σε μείζονα στόχο, συμπρωτεύων μαζί με τη διαχείριση της γλυκαιμίας και τη ρύθμισης της γλυκοζυλιωμένης. Για τη διαχείριση του βάρους, η τροποποίηση του τρόπου ζωής (δίαιτα και άσκηση) είναι θεμελιωδώς σημαντική. Εάν η τροποποίηση του τρόπου ζωής από μόνη της είναι ανεπαρκής, σκεφτόμαστε είτε ένα φάρμακο που βοηθά στην απώλεια βάρους είτε μια μεταβολική χειρουργική επέμβαση. Θέλουμε ιδιαίτερα να εστιάσουμε στη διαχείριση βάρους σε ασθενείς που έχουν επιπλοκές από την παχυσαρκία, όπως μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος, υπνική άπνοια, πόνος στα ισχία ή γόνατα από αρθρίτιδα, πόνοι στην πλάτη. Τα φάρμακα για την απώλεια βάρους κατά βαθμό αποτελεσματικότητας:

• Πολύ υψηλή αποτελεσματικότητα για απώλεια βάρους: σεμαγλουτίδη, τιρζεπατίδη

• Υψηλή αποτελεσματικότητα για απώλεια βάρους: ντουλαγλουτίδη και λιραγλουτίδη

• Ενδιάμεση αποτελεσματικότητα για απώλεια βάρους: αγωνιστής υποδοχέα GLP-1 (που δεν αναφέρεται παραπάνω), αναστολείς SGLT-2

• Ουδέτερο για απώλεια βάρους: αναστολείς DPP-4 και μετφορμίνη

Πού ταιριάζει η ινσουλίνη;

Εάν ο ασθενής παρουσιάζει πολύ υψηλή A1c ενώ λαμβάνει άλλα φάρμακα και η A1c του εξακολουθεί να μην είναι στο στόχο, ή εάν είναι καταβολικός και χάνει βάρος λόγω του διαβήτη, τότε η ινσουλίνη έχει σημαντική θέση στη διαχείριση της νόσου.