Λάθη κατά τη χορήγηση της ινσουλίνης
03 Φεβρουαρίου 2022
Μαρία Σταματελάτου
Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Ιατρείο, Γενικού Νοσοκομείου- Κέντρου Υγείας Σητείας
Αθανασία Κ.Παπαζαφειροπούλου
Α΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο»
Η ινσουλίνη αποτελεί ζωτικής σημασίας φάρμακο για τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, όσο και κατά την πρόοδο της νόσου σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Σύμφωνα με διάφορες στατιστικές αναλύσεις η ινσουλίνη εμπλέκεται τουλάχιστον στο 50% των λαθών που γίνονται κατά τη χορήγηση οιαδήποτε φαρμάκου. Το ινστιτούτο πρακτικών για ασφαλή χορήγηση φαρμάκων τοποθετεί την ενδοφλέβια και υποδόρια χορήγηση της ινσουλίνης στη λίστα των «υψηλού κινδύνου φαρμάκων» , δεδομένου του σημαντικού κινδύνου που δύναται να προκαλέσει η λάθος χορήγηση της.
Τα λάθη χωρίζονται σε δυο μεγάλες κατηγορίες, εκείνα που γίνονται από τον ιατρό και εκείνα που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή. Καταρχήν ο ιατρός δύναται να κάνει λάθος κατά τη συνταγογράφηση της ινσουλίνης και δη με τις χειρόγραφες οδηγίες χρήσεως από τον ασθενή πχ. 2U, που το U που αντιστοιχεί στις μονάδες (units) μπορεί να μπερδευτεί με 0 και αντί 2 να κάνει κάποιος 20 μονάδες, ουσιαστικά να δεκαπλασιαστεί η δόση με κίνδυνο επικείμενης υπογλυκαιμίας. Ακόμη και το IU (International Units) να ακολουθεί τον αριθμό, που αντιστοιχεί στις διεθνείς μονάδες, μπορεί να μπερδευτεί το I με το 1 και να γίνει πολλαπλάσια δόση της ινσουλίνης. Άλλες φορές οι οδηγίες που δίδονται όσον αφορά τις μονάδες της ταχείας δράσεως ινσουλίνη , πχ. ως 5/10/10, εννοώντας να γίνονται 5 μονάδες ταχείας δράσεως ινσουλίνης το πρωί, 10 μονάδες το μεσημέρι και 10 το βράδυ μπορεί να μπερδευτεί η διαχωριστική γραμμή με το 1 και να γίνει λάθος η δόση.
Όσον αφορά την ηλεκτρονική συνταγογράφηση είναι δυνατόν να γραφτεί άλλης δράσεως ινσουλίνη, αντί άλλης πχ. θεωρώντας ο ασθενής πως κάνει 30 μονάδες από ένα μείγμα ινσουλίνης, να κάνει 30 μονάδες ταχείας δράσεως ινσουλίνης και να επέλθει επικίνδυνη υπογλυκαιμία. Το ίδιο λάθος μπορεί να γίνει σε νοσηλευτικά ιδρύματα, όπου το νοσηλευτικό προσωπικό δεν είναι εξοικειωμένο με τις ινσουλίνες και τη δράση που έχει η καθεμία , με αποτέλεσμα πολλές φορές να έχουν γίνει λάθη κατά τη νοσηλεία των ασθενών. Έχει αναφερθεί ακόμη και η χορήγηση ηπαρίνης αντί ινσουλίνης και το αντίστροφο. Λάθη έχουν γίνει και κατά την αναρρόφηση της ινσουλίνης σε σύρριγγες φυματίνης, αντί ινσουλίνης με λανθασμένη χορήγηση της δοσολογίας του φαρμάκου. Επιπροσθέτως η χρήση ενός στυλού ινσουλίνης σε πολλούς ασθενείς ή η αναρρόφηση από ένα προγεμισμένο φιαλίδιο ινσουλίνης και η χρήση του σε διαφορετικούς ασθενείς έχει συσχετιστεί με μεταφορά και μετάδοση λοιμώξεων μεταξύ των ασθενών πχ. ηπατίτιδα ή HIV με αποτέλεσμα να κυκλοφορήσει ανακοίνωση από τον FDA ,όπου συνιστάται η χρήση στυλών ή φιαλιδίων από έναν και μόνο ασθενή.
Περαιτέρω κατά τη νοσηλεία ασθενών σε νοσηλευτικές ή χειρουργικές μονάδες, τις περισσότερες φορές είναι σωστό να διακόπτονται τα αντιδιαβητικά δισκία και οι ασθενείς να τίθενται σε χορήγηση ινσουλίνης. Ωστόσο λάθη γίνονται από τους ιατρούς, ειδικότερα των χειρουργικών ειδικοτήτων, λόγω της μη εξοικείωσης ρυθμίσεως του σακχάρου με τη χορήγηση της ινσουλίνης. Κυκλοφορούν κάποιες πεπαλαιωμένες κλίμακες ινσουλίνης, όπου ακολουθείται συνήθως από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, χωρίς να είναι ακριβείς και να δημιουργούνται τεράστια προβλήματα στη ρύθμιση των ασθενών αυτών. Συνήθως παρατηρούνται αυξημένες ανάγκες χορηγήσεως ινσουλίνης από τις συνήθεις και θα πρέπει να τίθενται σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλίνης για την καλύτερη ρύθμιση αυτών και προς αποφυγή υπογλυκαιμιών και άλλων επιπλοκών. Οι δόσεις της ινσουλίνης θα πρέπει να προσαρμόζονται βάσει των προγευματικών τιμών σακχάρου, του υποκείμενου νοσήματος και του βαθμού σίτισης του ασθενούς. Σε συνθήκες υπεργλυκαιμίας θα ήταν καλύτερο να χρησιμοποιούνται αντλίες συνεχούς ενδοφλέβιας χορηγήσεως ινσουλίνης προς την πιο άμεση και βέλτιστη ρύθμιση του ασθενούς. Από τη μία, ο χρόνος διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας είναι ταχύτερος με την ενδοφλέβια έναντι της υποδόριας χορήγησης της ινσουλίνης, δεδομένης της ευκολότερης τιτλοποίησης και από την άλλη στην περίπτωση προκλήσεως υπογλυκαιμίας, διορθώνεται με μεγαλύτερη ευκολία, λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής (5-9 min), ενώ με την υποδόρια έγχυση δύναται να επιμένει επί πολλές ώρες. Με την προοδευτική μείωση των τιμών γλυκόζης ο ασθενής μετατίθεται σε υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης, βάσει των ενδοφλέβιων αναγκών ινσουλίνης που προέκυψαν το τελευταίο 24ωρο.
Προσοχή πρέπει να δίδεται και κατά τη χορήγηση ορών που εμπεριέχουν γλυκόζη, όπως και παρεντερικής σίτισης, όπου θα πρέπει να προστίθεται ινσουλίνης ταχείας δράσεως για την αποφυγή ιατρογενούς πρόκλησης υπεργλυκαιμίας. Σε περίπτωση προγραμματισμένου χειρουργείου, οι ασθενείς υπό ινσουλίνη, θα πρέπει το προηγούμενο βράδυ της επέμβασης να τίθενται στα 2/3 της δόσεως της συνήθους βασικής ή ενδιάμεσης ινσουλίνης που κάνουν και εν συνεχεία οποιαδήποτε παρεκτροπή του σακχάρου να ρυθμίζεται με ινσουλίνη ταχείας δράσεως σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας. Ενώ οι ασθενείς με αντλία ινσουλίνης θα πρέπει να μειώνουν κατά 30% τη δόση της βασικής ινσουλίνης. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, όπου παραστεί ανάγκη τίθενται σε ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης με αντλίες για την καλύτερη ρύθμιση των ασθενών. Πολλοί είναι οι ιατροί που ισχυρίζονται ότι θα αντιμετώπιζαν πιο επιθετικά τους ασθενείς, δίνοντας οδηγίες για τις σωστές δόσεις ινσουλίνης και όχι μικρότερες, εάν δεν είχαν το φόβο της υπογλυκαιμίας. Αυτό όμως έχει ως αποτέλεσμα την ελλιπή ρύθμιση του διαβήτη, με την επακόλουθη εμφάνιση επιπλοκών που τη συνοδεύει.
Ο θεράπων ιατρός φαίνεται να μην έχει την πολυτέλεια χρόνου εκπαίδευσης του ασθενούς, με αποτέλεσμα πολλές νέες και πολύτιμες πληροφορίες να μην δύναται να αφομοιωθούν εντός ολίγων λεπτών. Η πλειοψηφία των λαθών που γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή, αφορά την παράλειψη της δόσης της ινσουλίνης , είτε βραδείας , είτε ταχείας δράσεως ινσουλίνη, λόγω του φόβου υπογλυκαιμίας και δη νυχτερινής. Κατά μέσον όρο 4.3 ημέρες /μηνιαίως παραλείπεται η βασική ινσουλίνη και 5.7ημέρες /μηνιαίως η ταχείας δράσεως ινσουλίνη. Πολλοί είναι πρόθυμοι να αποδεχτούν μη βέλτιστο γλυκαιμικό έλεγχο, προκειμένου να αποφευχθεί εκ νέου ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο, μειώνοντας τη δόση της ινσουλίνης. Στη μελέτη GAPP2 ο φόβος της επικείμενης υπογλυκαιμίας οδηγεί σε παράλειψη, αναβολή ή μείωση της δόσεως της ινσουλίνης.
Ο πολυάσχολος τρόπος ζωής, όσο και ο σταθερός χρόνος χορήγησης κάποιων θεραπευτικών σχημάτων ινσουλίνης οδηγεί το 57% των ασθενών περιστασιακά και σκόπιμα να παραλείπουν ενέσεις ινσουλίνης, ενώ ένα 20% παραλείπει ενέσεις ινσουλίνης σε τακτική βάση. Οι κυριότεροι λόγοι παράλειψης της δόσεως ινσουλίνης είναι πέραν του πολυάσχολου τρόπου ζωής, ταξίδια, η παράλειψη γευμάτων, άγχος ή συναισθηματικής φύσεως διαταραχές, ντροπή χορηγήσεως της ινσουλίνης δημοσίως και τέλος η σταθερή ώρα χορήγησης κάποιων σχημάτων.
Ακολουθούν τα λάθη του ασθενούς που σχετίζονται με λάθος χορήγηση σκευάσματος ινσουλίνης, ή ακόμα χορήγηση της ταχείας δράσεως ινσουλίνης αντί της μακράς δράσεως ινσουλίνης με κίνδυνο υπογλυκαιμίας, λόγω της υψηλότερης δόσης που είθισται να είναι η 24ωρης δράσεως ινσουλίνη. Ακόμη στην περίπτωση που αντί της ταχείας ινσουλίνης γίνεται μακράς δράσεως, δύναται να παρουσιαστεί παρατεταμένη υπογλυκαιμία.
Άλλο λάθος που μπορεί να γίνει είναι όταν ο ασθενής χρειάζεται περισσότερες μονάδες ινσουλίνης από ότι είναι η χωρητικότητα, είτε της σύριγγας κατά την αναρρόφηση, είτε του έτοιμου στυλού ως είθισται να κυκλοφορούν τα νεότερα ανάλογα ινσουλίνης, με αποτέλεσμα να γίνεται λάθος στη δόση της ινσουλίνης. Ακόμη πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι πρέπει να προσμετράνε έως το 10 μετά το τέλος της χορηγήσεως της ινσουλίνης πριν αποσύρουν το στυλό ή τη σύριγγα από τον υποδόριο ιστό, με αποτέλεσμα να χύνονται κάποιες σταγόνες που αντιστοιχούν σε μονάδες του φαρμάκου έξω από τον υποδόριο ιστό, οπότε εκείνοι θεωρούν ότι έγινε όλη η ποσότητα της ινσουλίνης που είχαν σκοπό να κάνουν, χωρίς να έχει γίνει.
Άλλες φορές κάνουν την ινσουλίνη ταχείας δράσεως, καθυστερώντας ή ακόμα και παραλείποντας τελείως ένα γεύμα με αποτέλεσμα να επέρχεται υπογλυκαιμία. Μπορεί να γίνει λάθος δόση (περισσότερες ή λιγότερες μονάδες από τις προβλεπόμενες), συγκριτικά με τους υδατάνθρακες της τροφής που θα ακολουθήσει, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνεται η ρύθμιση των μεταγευματικών σακχάρων που επιθυμούμε. Άλλες φορές γίνονται λάθη στην προγευματική δόση, της ινσουλίνης ταχείας δράσεως, λόγω ότι οι μονάδες της ινσουλίνης γίνονται στα τυφλά, αφενός χωρίς να υπολογιστούν οι υδατάνθρακες της τροφής και αφετέρου λόγω ότι δεν έχει προηγηθεί μέτρηση του σακχάρου πριν από το κύριο γεύμα. Πόσες φορές δεν χρησιμοποιούνται στάνταρ μονάδες προγευματικά σε ασθενείς που αρνούνται να υποβάλλονται σε συχνό αυτοέλεγχο του σακχάρου. Επιπλέον οι ασθενείς δεν είναι ενήμεροι για τη μείωση κατά 10% τουλάχιστον της δόσεως της ινσουλίνης, εφόσον υπεισέρχεται οιαδήποτε μορφή άσκησης ή δραστηριότητας, ώστε να μην επέλθει υπογλυκαιμία. Πολλές είναι οι φορές που η ευεργετική υπογλυκαιμική δράση της άσκησης μπορεί να διαρκέσει για ώρες μετά την άσκηση, ώστε οι ασθενείς και στη συνέχεια να χρειάζονται μικρότερες δόσεις ινσουλίνης.
Άλλο λάθος που συχνά γίνεται, είναι κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε οξείας νόσησης από τον ασθενή (πχ. οξεία γαστρεντερίτιδα, εμπύρετος λοίμωξη κ.α). Όπου οι περισσότεροι θεωρούν ότι πχ. λόγω μειωμένης όρεξης, εμέτων ή διαρροιών χρειάζεται να μειώσουν ή ακόμα και να παραλείψουν τη δόση της ινσουλίνης για να αποφευχθεί μια υπογλυκαιμία, με αποτέλεσμα να προκύπτει κίνδυνος από την αύξηση των σακχάρων που συνοδεύουν οποιαδήποτε φλεγμονή του ανθρώπινου οργανισμού. Δεν είναι λίγες οι φορές που σε τέτοιες περιπτώσεις εμφανίζεται είτε υπεργλυκαιμικό κώμα ή ακόμη και διαβητική κετοξέωση.
Δεν είναι λίγες οι φορές που γίνονται τεχνικά λάθη κατά τη χορήγηση της ινσουλίνης. Η επιλογή της βελόνας οφείλει να γίνεται βάσει του λιπώδους ιστού του ασθενούς, προκειμένου να ενίεται η ποσότητα της ινσουλίνης που επιθυμούμε. Πχ παχύσαρκοι ασθενείς δε δύνανται να χρησιμοποιούν βελόνες μήκους 4 ή 5 mm , λόγω ότι δεν είναι σε θέση να διεισδύσουν το λιπώδη ιστό και να περάσουν στη συνέχεια τον υποδόριο ιστό. Από την άλλη οι αδύνατοι ή παιδιά, εάν χρησιμοποιήσουν βελόνες με μεγαλύτερο μήκος, υπάρχει ο κίνδυνος να γίνει η ένεση ενδομυϊκώς. Σε περιπτώσεις αλλαγής του μήκους της βελόνας θα πρέπει να προσμετράται το σάκχαρο, προκειμένου να αποκλειστούν διαφορές και αλλαγές στην απορρόφηση του φαρμάκου. Άλλο σημείο το οποίο πρέπει να δοθεί προσοχή είναι ότι σε συνήθεις περιπτώσεις πρέπει ελαφρώς να ανασηκώνεται το δέρμα και να γίνεται η ένεση με γωνία 90ο , ενώ στους αδύνατους που υπάρχει ο κίνδυνος να γίνει η ένεση ενδομυϊκώς μπορεί να γίνει με γωνία 45ο. Ωστόσο άτομα που χρησιμοποιούν βελόνες μήκους 4 ή 5 mm δε χρειάζεται να ανασηκωθεί το δέρμα πριν την ένεση, λόγω ότι η πιθανότητα να γίνει ενδομυϊκώς είναι αμελητέα.
Η ινσουλίνη θα πρέπει να χορηγείται ημερησίως σε διαφορετικά σημεία, εναλλάσσοντας τα προς αποφυγή δημιουργίας λιποϋπερτροφίας ή λιποατροφίας του υποδορίου ιστού. Τέτοιες περιοχές του δέρματος δύνανται να παρέμβουν στην απορρόφηση της ινσουλίνης. Συνιστάται η εναλλαγή εντός της ίδιας περιοχής (πχ. στην κοιλιακή χώρα, παρά σε διαφορετικές περιοχές, προκειμένου να αποφευχθούν αλλαγές στην απορρόφηση του φαρμάκου. Δύναται να εγχυθεί στο δελτοειδή, στις πρόσθιες και πλάγιες επιφάνειες των μηρών, στους γλουτούς και στην κοιλιακή χώρα με εξαίρεση ενός κύκλου 2 εκ. πέραν του αφαλού. Ακόμη, αναλόγως της περιοχής χορηγήσεως της ινσουλίνης επηρεάζεται και η απορρόφηση του φαρμάκου. Η κοιλιακή χώρα έχει την ταχύτερη απορρόφηση και ακολουθείται από τα χέρια, τους μηρούς και τους γλουτούς. Εάν εγχυθεί ενδομυϊκώς πχ. είτε από μεγαλύτερο μήκος βελόνας ή στα πόδια, λόγω ασκήσεως και αυξημένης αιματώσεως η απορρόφηση είναι ταχύτερη, συγκριτικά με τη χορήγηση του φαρμάκου στην κοιλιακή χώρα. Δε συνιστάται η ενδομυϊκή χρήση της ινσουλίνης, παρά μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις, όπως πχ. διαβητική κετοξέωση, καταπληξία ή αφυδάτωση. Ωστόσο αυξημένη απορρόφηση ινσουλίνης μπορεί να επέλθει από αυξημένη θερμοκρασία πχ. όπως μετά από ηλιοθεραπεία ή ακόμα και ένα ζεστό ντουζ, ή ακόμα και μετά από μάλαξη της περιοχής όπου ενίεται η ινσουλίνη. Η βελόνα ινσουλίνης πρέπει να αλλάζει καθημερινά για την αποφυγή πρόκλησης μολύνσεων, λιποδυστροφίας αλλά και αισθήματος πόνου ή πρόκλησης τραυματισμού και δημιουργίας μελανιάς, λόγω παραμόρφωσης της βελόνας. Επιπλέον να αποφεύγεται η χρήση αλκοόλης, οινοπνεύματος ή sterillium πριν από την έγχυση του φαρμάκου, διότι κατά αυτό τον τρόπο δύναται να καταστραφεί το περίβλημα σιλικόνης που περιβάλλει τη βελόνα και δημιουργεί πόνο και ερεθισμό του δέρματος.
Τέλος λάθη γίνονται κατά τη φύλαξη και τη συντήρηση των προϊόντων ινσουλίνης. Καλό θα ήταν να δίδονται πληροφορίες για την αποφυγή ακραίων θερμοκρασιών στη φύλαξη της ινσουλίνης (είτε υπερβολικής ζέστης ή κρύου). Να αποφεύγεται η έκθεση στον ήλιο κατά τη μεταφορά αυτής, διότι έτσι δύναται να αλλοιωθεί η σύνθεση και δράση της. Όταν ανοιχθεί μια ινσουλίνη, μπορεί να φυλαχθεί σε θερμοκρασία δωματίου, περίπου για διάστημα συνήθως ένα μήνα. Κατά αυτό τον τρόπο αποφεύγεται ο πόνος που προκαλείται με την έγχυση ινσουλίνης που ευρίσκεται στο ψυγείο. Να δίδεται προσοχή στην ημερομηνία λήξεως ή να μην είναι αλλοιωμένη η μορφή από τη συνήθη μορφή που έχουμε κατά νου. Να μην υπάρχουν φυσαλίδες αέρα εντός της σύριγγας ή του στυλού της ινσουλίνης. Συνήθως παραμένουν φυσαλίδες αέρα , όταν μείνει η βελόνα στο στυλό και δεν βγαίνει αμέσως μετά τη χρήση. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει συνήθως να ανακινείται πριν τη χρήση, ή ακόμη και να πετιούνται οι δυο πρώτες μονάδες ινσουλίνης για να αποφεύγεται η πιθανότητα αυτή.
Εκατομμύρια άνθρωποι ευρίσκονται υπό θεραπεία με ινσουλίνη, με αποτέλεσμα η πιθανότητα λάθους να αυξάνεται δραματικά. Ο μόνος τρόπος αποφυγής αυτών είναι ο θεράπων ιατρός να εκπαιδεύει σωστά για τις δράσεις και τη χρήση των διαφόρων σκευασμάτων ινσουλίνης που κυκλοφορούν. Ανά τακτά διαστήματα, εάν όχι σε κάθε επίσκεψη θα πρέπει ο θεράπων να ελέγχει τόσο τις γνώσεις , όσο και τις τεχνικές φύλαξης και χορήγησης της ινσουλίνης του ασθενούς. Να ελέγχει τις γνώσεις του για την αναγνώριση και αντιμετώπιση τόσο της υπεργλυκαιμίας, όσο και της υπογλυκαιμίας.
Αναφορές:- Peyrot et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):A225
- Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29:682–89
- Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186-92.
- Brod et al. Curr Med Res Opin, Dec 2012, Vol. 28, No. 12: 1947–1958
- Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240–5
- Φ.Χαρσούλης. Η φαρμακοκινητική της ινσουλίνης. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 1995. 8;2: 93-101.
- Insulin administration. Position statement ADA. Diabetes Care. Jan 2003. Vol 26, suppl S121-S124.