Αναστάσιος Θ. Καϊσίδης

Επισκέπτης Υγείας, Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝ Βενιζέλειο - Πανάνειο

Άννα Γκρόζου

Επισκέπτρια Υγείας, Διαβητολογικό Κέντρο, Γ΄ Παθολογικού Τμήματος, ΓΝ Νίκαιας Πειραιά «ΑΓ. ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ»

Η ινσουλινοθεραπεία αποτελεί μια από τις κορυφαίες θεραπευτικές επιλογές στον ΣΔ, καθώς αποτελεί την αποκλειστική θεραπεία στον ΣΔ τύπου 1 και την πιο αποτελεσματική θεραπεία στον ΣΔ τύπου 2, ειδικά όταν παρουσιάζεται εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία, όταν υπάρχουν καταβολικά συμπτώματα (απώλεια βάρους) αλλά και επι αποτυχίας των λοιπών φαρμακευτικών επιλογών να επιτύχουν τους επιδιωκόμενους γλυκαιμικούς στόχους

100 χρόνια μετά την ανακάλυψη της ινσουλίνης, η εξέλιξη της βιοατρικής και της τεχνολογίας έχει προσφέρει νέες εξελιγμένες μορφές ινσουλίνης, τόσο φαρμακοδυναμικά όσο και φαρμακοκινητικά, αλλά και εξελιγμένους τρόπους χορήγησης, όπως οι νέες πένες χορήγησης αλλά και οι σύγχρονες αντλίες ινσουλίνης, που έχουν βελτιώσει κατά πολύ το θεραπευτικό αποτέλεσμα, τη ορθή τήρηση της αγωγής αλλά και την ποιότητα ζωής των ινσουλινοθεραπευόμενων ατόμων.

Ωστόσο, παρά την εξέλιξη αυτή αλλά και τις όποιες προσπάθειες της φαρμακοβιομηχανίας για εναλλακτικές μορφές χορήγησης ( από του στόματος, εισπνεόμενη κλπ.) προς το παρόν η ινσουλινοθεραπεία εξακολουθεί να αποτελεί μια ενέσιμη θεραπεία, που απαιτεί ειδική και συνεχή εκπαίδευση αλλά και την καθολική συμμετοχή του ίδιου του ατόμου με ΣΔ, σε μια διαρκή προσπάθεια να διατηρήσει τη μέγιστη ισορροπία ανάμεσα στην ινσουλίνη από τη μία και τον αυτοέλεγχο, τη διατροφή και την φυσική δραστηριότητα από την άλλη και  όλα αυτά να τα προσαρμόσει στην δύσκολη καθημερινή οικογενειακή, εργασιακή και κοινωνική του λειτουργικότητα.

Για να επιτύχει όμως τους στόχους της, η ινσουλινοθεραπεία διέπεται από συγκεκριμένες διαδικασίες και κανόνες, η ορθή τήρηση των οποίων εξασφαλίζει τόσο την γλυκαιμική ρύθμιση όσο και την αποτροπή επιπλοκών και οξέων καταστάσεων, όπως υπογλυκαιμία, η διαβητική κετοξέωση, η οξεία γλυκαιμική απορρύθμιση, η γλυκαιμική μεταβλητότητα και οι λιποδυστροφίες, που ως ένα βαθμό δεν οφείλονται μόνο σε παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς αλλά και σε λάθη, παραλείψεις και κακές πρακτικές και συνήθειες στην τήρηση των φαρμακευτικών απαιτήσεων.

Για να επιτύχει λοιπόν η ινσουλινοθεραπεία, πρέπει να ακολουθηθούν 5 βασικά βήματα ξεκινώντας από την έγκαιρη διάγνωση των αναγκών και την επιλογή του κατάλληλου ασθενή, την χορήγηση της σωστής ινσουλίνης βάσει των εξατομικευμένων αναγκών, τη σωστή δόση και την τιτλοποίηση της βάσει των τιμών της γλυκόζης, την εκτέλεση όλων αυτών σε συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα αλλά και την ορθή τεχνική χορήγησης του φαρμάκου.

Στην καθημερινότητα όμως παρατηρείται μια πληθώρα λαθών και παραλείψεων στις προαναφερόμενες διαδικασίες, οι οποίες ως ένα βαθμό, εκτός από οξείες επιπλοκές, μπορούν να επηρεάσουν και τη συνολική γλυκαιμική ρύθμιση και την αποτυχία επίτευξης των θεραπευτικών στόχων. Λάθη και παραλείψεις που μπορούν να συμβούν σε όλα τα βήματα της ινσουλινοθεραπείας και απαιτούν συνεχή έλεγχο και επαγρύπνηση για την αποτροπή περαιτέρω επιπλοκών.

Λάθη ως προ το σκεύασμα

• Τα περισσότερα λάθη που σχετίζονται με το σκεύασμα της ινσουλίνης αφορούν τη σύγχυση των ινσουλινών, κυρίως όσο εντατικοποιείται το σχήμα της ινσουλινοθεραπείας, όπου συγχέονται οι ταχείας δράσεις ινσουλίνες με τη βασική (π.χ ο κ Μιχάλης έκανε 60 μονάδες ταχείας δράσης ινσουλίνη το βράδυ αντί της βασικής) με αποτέλεσμα να εμφανίσει βαριά υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της νύχτας και να μεταφερθεί σε νοσοκομειακή δομή με γλυκόζη 35mg/dl).

• Η χρήση των ινσουλινών πέραν της ημερομηνίας λήξης μπορεί να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα τους. Παρατηρείται κυρίως στις ταχείας δράσης ινσουλίνες όπου οι ημερήσιες μονάδες ως επι το πλείστων είναι λιγότερες και ενδέχεται η πένα να μην έχει τελειώσει μέχρι το συνιστώμενο όριο χρήσης των 4 βδομάδων μετά την πρώτη χρήση της.

• Η ακατάλληλη συντήρηση, αποθήκευση και μεταφορά των ινσουλινών (πέραν του συνιστώμενου ορίου συντήρησης 2-8ο C) μπορεί επίσης να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα και την απορρόφηση τους.

• Λάθη που παρατηρούνται:
• Φύλαξη στην κατάψυξη
• Στην πόρτα του ψυγείου (μεταβολή της θερμοκρασίας λόγω ανοίγματος)
• Επαφή με τα τοιχώματα του ψυγείου (χαμηλή θερμοκρασία)
• Ειδικά ράφια για κρεατικά και λαχανικά, όπου οι θερμοκρασίες είναι χαμηλότερες για καλύτερη συντήρηση των προϊόντων.
• Η επανατοποθέτηση στο ψυγείο μετά τη χρήση.
• Η αποθήκευση στο αυτοκίνητο (ζέστη το καλοκαίρι-κρύο το χειμώνα),
• Αποθήκευση στις αποσκευές σε ταξίδι με αεροπλάνο (πολύ χαμηλές θερμοκρασίες).
• Ιδιαίτερη προσοχή στο κατά τα άλλα πολύ σημαντικό ρόλο της κοινωνικής αλληλεγγύης (προσφορά ινσουλινών μέσω κοινωνικών δικτύων) γιατί δεν είναι γνωστός ο τρόπος συντήρησης των ινσουλινών αλλά και οι συνθήκες μεταφοράς στον τελικό αποδέκτη και χρήστη.

• Παράλειψη ή ανεπαρκής ανασύσταση των μιγμάτων  ινσουλίνης  (15-20 φορές με σταθερή ταχύτητα) επηρεάζει την φαρμακοδυναμική και φαρμακοκινητική του φαρμάκου, την αποτελεσματικότητα δηλαδή και τον χρόνο δράσης της.

• Κοινή χρήση ινσουλινών με άλλα άτομα με ΣΔ. Κυρίως στα νοσοκομεία, γηροκομεία, φυλακές, ιδρύματα αλλά και μεταξύ ατόμων του στενού περιβάλλοντος. Οι ινσουλίνες και τα αναλώσιμα υλικά που χρησιμοποιούνται προορίζονται για ατομική χρήση και μόνο από έναν χρήστη, προς αποφυγή μετάδοσης νοσημάτων όπως Ηπατίτιδα B, C και HIV.

• Φόρτου εργασίας (Είχα πολύ δουλειά και δεν πρόλαβα να φάω)
• Ταξίδια (Ήμουν εκτός σπιτιού και δεν είχα την ινσουλίνη μαζί μου)
• Κοινωνικό στιγματισμός (Δεν θέλω να με βλέπουν να κάνω ινσουλίνη στο σχολείο, στην εργασία μου, όταν βγαίνω για ποτό ή φαγητό με φίλους)
• Φόβος και πόνος των ενέσεων (Δεν μπορώ να συνηθίσω το τσίμπημα)
• Λήθη (Μερικές φορές ξεχνιέμαι να κάνω την ινσουλίνη)
• Ύπνος (Μερικές φορές το βράδυ με παίρνει ο ύπνος στον καναπέ και δεν κάνω την ένεση)
• Πολυπλοκότητα σχήματος (Μου είναι δύσκολο να τα συγχρονίσω όλα αυτά)
• Τήρηση ωραρίου (Είναι δύσκολο να κάνω την ένεση κάθε μέρα την ίδια ώρα)
• Κακή αξιολόγηση γευμάτων  σε κάποια σνακ δεν κάνω ινσουλίνη, δεν μου ανεβάζουν πολύ το σάκχαρο)
• Διατροφικές διαταραχές – Παράλειψη γεύματος και δόσης (φοβάμαι μην πάρω κιλά και μερικές φορές δεν τρώω για να μην κάνω ινσουλίνη και παχύνω)
• Στρες, άγχος, εξουθένωση και δυσφορία του διαβήτη  (έχω βαρεθεί τόσα χρόνια να τρυπιέμαι, μερικές φορές δεν κάνω τίποτα και ότι γίνει)
• Κόστος (δεν έχω ασφάλεια και καμιά φορά όταν ξεμένω από ινσουλίνη αφήνω καμιά δόση για να μου φτάσει)

• Από αμέλεια (μπερδεύτηκα και έκανα παραπάνω δόση)
• Φόβος υπογλυκαιμίας (φοβάμαι μην ξαναπάθω υπογλυκαιμία και κάνω λιγότερες μονάδες απ’ όσες πρέπει)
• Διπλή δόση (ξέχασα αν είχα κάνει την ινσουλίνη και ξαναέκανα)
• Αναντιστοιχία γεύματος – δόσης (ότι και να φάω κάνω τις ίδιες μονάδες – δεν μετράω ποτέ το μεταγευματικό σάκχαρο)
• Αναντιστοιχία γεύματος – δόσης Χορήγηση ινσουλίνης αλλά μη κατανάλωση της υπολογιζόμενης ποσότητας γεύματος
• Λανθασμένη δόση για διόρθωση υψηλών τιμών γλυκόζης (ήταν πολύ ψηλό το σάκχαρο μου και έκανα παραπάνω δόση για να πέσει γρήγορα)
• Κοινωνική επιρροή (Η ξαδέλφη μου κάνει 10 μονάδες και είναι μια χαρά τα σάκχαρα της…Εγώ γιατί να κάνω παραπάνω;)
• Ίδια δόση ινσουλίνης πριν την προγραμματισμένη άσκηση  

• Βασική ινσουλίνη: Μη σταθερή ώρα χορήγησης
• Ήμουν στην δουλειά και την έκανα όταν γύρισα…
• Θα έβγαινα για φαγητό και την έκανα νωρίτερα….
• Με πήρε ο ύπνος και την έκανα όταν ξύπνησα….
• Την ξέχασα και την έκανα δυο ώρες μετά
• Είχα ψηλό σάκχαρο και περίμενα να πέσει μην πάθω υπογλυκαιμία

• Χορήγηση αρκετή ώρα πριν το γεύμα (έκανα την ινσουλίνη αλλά με πήρε τηλ. ο διευθυντής μου και μιλούσαμε 45 λεπτά με αποτέλεσμα να καθυστερήσω να φάω)
• Χορήγηση μετά το γεύμα (αργώ πολύ όταν τρώω και έτσι την κάνω μετά το γεύμα για να είμαι σίγουρος ότι θα με καλύψει)

• Μη αφαίρεση του δεύτερου μικρού προστατευτικού καλύμματος της βελόνας ινσουλίνης (δεν χορηγείται η δόση →Υπεργλυκαιμία. Στον ΣΔτ1 κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης)
• Δεν γίνεται έλεγχος βατότητας της βελόνας με την απόρριψη μονάδων στον αέρα (χορήγηση μικρότερης δόσης ή δυσκολία κατά την πίεση του έμβολου λόγω απόφραξης της βελόνας)
• Ρύθμιση και ανάγνωση των μονάδων όχι στον επιλογέα δόσης αλλά στη διαβάθμιση του έμβολου (αυξημένη δόση → Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας)
• Λανθασμένη τεχνική δερματοπτυχής (ανασήκωση του δέρματος με όλα τα δάκτυλα και όχι μόνο με τον δείκτη και τον αντίχειρα → κίνδυνος ανασήκωσης και του μυός και χορήγηση ινσουλίνης ενδομυϊκά)
• Περιστροφή του έμβολου στον άξονα του και όχι πίεση προς το σώμα της πένας (δεν χορηγείται η δόση →Υπεργλυκαιμία)
• Πίεση του έμβολου πριν την είσοδο της βελόνας στο σώμα (μέρος της δόσης απορρίπτεται στον αέρα)
• Είσοδος της βελόνας στο σώμα με μεγάλη δύναμη (κίνδυνος ενδομυϊκής έγχυσης →Υπογλυκαιμία)
• Είσοδος της βελόνας στο σώμα υπό μεγάλη γωνία και όχι κάθετα (κίνδυνος ενδοδερμικής έγχυσης →Υπεργλυκαιμία)
• Αφαίρεση της πένας αμέσως μόλις γίνει η έγχυση του φαρμάκου (απόρριψη μέρους της δόσης στον αέρα – μειωμένη δόση)
• Χρήση μεγάλου μήκους βελόνων (6 mm→ κίνδυνος ενδομυϊκής χορήγησης κυρίως σε λιποβαρής σωματότυπους και παιδιά και λιποϋπερτροφίας)
• Χρήση των βελόνων πέραν της μίας εφαρμογής (αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λιποϋπερτροφίας και απρόβλεπτης απορρόφησης της ινσουλίνης  → ανεξήγητες υπογλυκαιμίες και έντονη γλυκαιμική μεταβλητότητα, επώδυνη έγχυση)
• Μη εναλλαγή των σημείων έγχυσης (αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λιποϋπερτροφίας και απρόβλεπτης απορρόφησης της ινσουλίνης  → ανεξήγητες υπογλυκαιμίες και έντονη γλυκαιμική μεταβλητότητα)
• Λάθος σημεία έγχυσης (σε σημείο που πρόκειται να ασκηθεί ή ενδομυϊκή χορήγηση)
• Χορήγηση ινσουλίνης πάνω από τα ρούχα (αδυναμία δερματοπτυχής, μη οπτικός έλεγχος του σημείου έγχυσης, κίνδυνος στρέβλωσης της βελόνας)
• Απόρριψη των βελόνων στα οικιακά σκουπίδια και όχι δε ειδικό δοχείο ή σε κάποιο μπουκάλι (κίνδυνος τραυματισμού τρίτων και μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων)

• Ανεπαρκείς μετρήσεις ή παράλειψη αυτών (Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών, όπως υπογλυκαιμία, υπεργλυκαιμία, διαβητική κετοξέωση, έντονη μεταβλητότητα - Κάνω 42 μονάδες και δεν μετράω ποτέ το σάκχαρο μου)
• Λάθος ώρες μετρήσεων (Mετά το φαγητό κοιμάμαι…δεν μπορώ να το μετρήσω στο δίωρο…συνήθως το μετράω στις τρείς ώρες…..Το πρωί όταν σηκώνομαι κάνω τις δουλειές μου και όταν τις τελειώσω το μετράω)
• Μη αξιολόγηση του αυτοελέγχου (Τα σάκχαρα μου το πρωί είναι ψηλά αλλά φοβάμαι να ανεβάσω την ινσουλίνη μη τυχόν και πάθω υπογλυκαιμία)
• Λάθος αξιολόγηση του αυτοελέγχου (Μετράω το σάκχαρο μου το βράδυ πριν κάνω την 24ωρη και ανάλογα κάνω ή όχι ινσουλίνη ή ρυθμίζω τις μονάδες) ΠΡΟΣΟΧΗ: Η 24ωρη ινσουλίνη ρυθμίζεται με βάση την τιμή γλυκόζης νηστείας το πρωί.
• Χρήση και σύγκριση τιμών πολλών μετρητών ( Έχω τρείς μετρητές…ο καθένας μου δείχνει και διαφορετική τιμή…Δεν ξέρω ποια τιμή να λάβω υπόψιν μου για να ρυθμίσω τη δόση)
• Κακή τεχνική αυτοελέγχου (Μη καθαρά χέρια, ληγμένες ταινίες, κακή συντήρηση – υγρασία, θερμοκρασία, ανεπαρκής ποσότητα αίματος, χρήση μη ενδεδειγμένων μετρητών, κοινή χρήση με άλλα άτομα με ΣΔ)
• Ψευδής καταγραφή μετρήσεων υπό το φόβο κριτικής και επίπληξης  (αναντιστοιχία με τη Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη)
• Ελλιπής καταγραφή των μετρήσεων και προσκόμιση αυτών στο προγραμματισμένο ραντεβού (Βαρέθηκα τόσα χρόνια να τα γράφω….Καλά είναι τα σάκχαρα μου….Παθαίνω που και που υπογλυκαιμίες αλλά δε θυμάμαι πότε και τι είχα κάνει εκείνη τη στιγμή…)
• Παράλειψη μετρήσεων πριν και κατά τη διάρκεια της οδήγηση (Δεν το μετράω ποτέ….αφού νοιώθω καλά)
• Παράλειψη μετρήσεων κατά την άσκηση (Σπάνια θα το μετρήσω.. μόνο αν δεν νοιώσω καλά)
• Παράλειψη μετρήσεων κατά την κατανάλωση αλκοόλ (Ε δε γίνεται να είσαι στο μπαρ και να βγάζεις να μετράς το σάκχαρο σου και να σε κοιτάνε όλοι)
• Αγνόηση και παράλειψη μετρήσεων κετονών είτε στο αίμα είτε στα ούρα ακόμη και όταν η τιμή της γλυκόζης είναι πολύ ψηλή ή αρχίζουν να εκδηλώνονται συμπτώματα διαβητικής κετοξέωσης    (Δεν έχω καν μετρητή κετονών στο σπίτι)

• Λανθασμένη αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (Έπαθα μια υπογλυκαιμία και κατέβασα ότι βρήκα μπροστά μου…Το σάκχαρο μου βέβαια πήγε στο 340 αλλά τι να έκανα;)
• Απόκρυψη της θεραπείας από το κοινωνικό περιβάλλον (Δεν θέλω να ξέρει κανένας τι έχω και τι κάνω…Ελπίζω να μη χρειαστεί ποτέ να πάθω κάτι και να χρειαστώ βοήθεια από τρίτους που δεν θα ξέρουν να με βοηθήσουν)
• Έλλειψη ενέσιμης γλυκαγόνης (Δεν τη χρειάστηκα ποτέ και έτσι δεν πήρα…Είχε λήξει μια που είχα και δεν σκέφτηκα να γράψω άλλη)
• Αναβολή ή ακύρωση καθορισμένων ραντεβού με τη θεραπευτική ομάδα (αφού ήταν όλα χάλια.. τι να έρθω να σας πω; Θα προσέξω κάνα μήνα και μετά θα κλείσω ένα καινούριο ραντεβού)
• Κατανάλωση αλκοόλ χωρίς παράλληλη κατανάλωση τροφής