ΔΙΑΒΑΖΟΥΜΕ ΓΙΑ ΕΣΑΣ

Θυρεοειδική δυσλειτουργία καιΜεταβολικό σύνδρομο. Μια αμφίδρομη σχέση;

Μαρία Δημητρίου, ΤμήμαΑνοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γ.Ν.Ν.Π. «Άγιος Παντελεήμων», Πειραιάς

Ηθυρεοειδική δυσλειτουργία και το μεταβολικό σύνδρομο είναι από τις πιο κοινέςενδοκρινικές διαταραχές, ενώ σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα καιθνησιμότητα. Οι διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα επηρεάζουν μεταξύ άλλων, ταλιπίδια, το μεταβολισμό της γλυκόζης, την αρτηριακή πίεση, το σωματικό βάρος.Όλα τα προαναφερθέντα συνδέονται με μεταβολικές παραμέτρους και επομένωςοδηγούν σε ανάπτυξη ή επιδείνωση ήδη υπάρχοντος μεταβολικού συνδρόμου. Τομεταβολικό σύνδρομο συνδέεται άρρηκτα με την αντίσταση στην ινσουλίνη και τηνπαχυσαρκία και τα δύο εκ των οποίων επηρεάζονται από τις θυρεοειδικές ορμόνες. Σεαρκετές μελέτες έχει περιγραφεί σύνδεση της παχυσαρκίας και της  δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς.  Η σχέση ωστόσο μεταξύ δυσλειτουργίας τουθυρεοειδούς και μεταβολικού συνδρόμου/αντίστασης στην ινσουλίνη δεν είναι ακόμησαφώς καθορισμένη. Όμως στους παχύσαρκους ασθενείς, η χρόνια φλεγμονή χαμηλούβαθμού στο λιπώδη ιστό που εκκρίνει κυτταροκίνες έχει προταθεί ως ένας από τουςκοινούς μηχανισμούς στις δύο οντότητες γεγονός που ενισχύεται περαιτέρω από τηνύπαρξη κοινών βιοδεικτών όπως είναι η αυξημένη hs-CRP, η ΙL-6 και η παρουσία αυτοαντισωμάτων. Μία νέαπροσέγγιση που κερδίζει ολοένα έδαφος είναι ότι το μεταβολικό σύνδρομο μπορείνα μην είναι απαραίτητα συνέπεια της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, αλλά ότι ηδυσλειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να προκύψει από τις επιπτώσεις τουμεταβολικού συνδρόμου. Αυξημένη TSHπουσχετίζεται με ελαφρώς αυξημένη Τ3 παρατηρείται συχνά σε παχύσαρκα άτομα, ειδικάσε αυτά με σοβαρή νοσογόνο παχυσαρκία. Η επικάλυψη μεταξύ των δύο διαγνώσεωνείναι κοινή, δικαιολογώντας μια υψηλή συσχέτιση μεταξύ τους, ωστόσο ηαποσαφήνιση του τι αποτελεί την αιτία και τι την συνέπεια δεν τεκμηριώνεταιεπαρκώς ακόμη από την τρέχουσα βιβλιογραφία. Οι θυρεοειδικές ορμόνες, ειδικά ηΤ3, εμπλέκονται στον έλεγχο του μεταβολικού ρυθμού με διάφορους μηχανισμούς.Ασκούν άμεση επίδραση στη χρήση του ΑΤP, έχουνινότροπες και χρονότροπες δράσεις, επίσης ελέγχουν τη θερμοκρασία του πυρήνατου σώματος, την όρεξη, τη συμπαθητική δραστηριότητα και τη μιτοχονδριακήβιογένεση. Επιπλέον άλλοι μεταβολίτες των θυρεοειδικών ορμονών έχει αποδειχτείότι αποτρέπουν την επαγόμενη από δίαιτα υψηλή σε λιπαρά παχυσαρκία, μέσωαύξησης της ενεργειακής δαπάνης και της ευόδωσης αντιλιπογόνων μονοπατιών στολευκό λιπώδη ιστό.

Ηλεπτίνη, ορμόνη που παράγεται από το λιπώδη ιστό, δρα κυρίως στουςυποθαλαμικούς νευρώνες και προκαλεί κορεσμό ενώ αυξάνει την ενεργειακή δαπάνη.Ωστόσο πολλοί παχύσαρκοι έχουν υπερλεπτιναιμία αλλά είναι ανθεκτικοί στηνανορεξιογόνο κεντρική δράση της. Επίσης η λεπτίνη ρυθμίζει την παραγωγή ορμονώνστον υποθάλαμο και φαίνεται να επηρεάζει διεγερτικά τους νευρώνες που είναιυπεύθυνοι για την απελευθέρωση TRHεπηρεάζοντας κατ’ επέκταση και όλο τον άξονα. Έτσι η λεπτίνη μπορεί να ρυθμίζειτις δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς στόχους, αλλά και ηδιατροφική κατάσταση όπως και η κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα τροποποιούν τιςαποκρίσεις στη λεπτίνη. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για να αποσαφηνιστεί ησχέση λεπτίνης και θυρεοειδούς. Η TSHέχειαποδειχθεί ότι δρα απευθείας στο λιπώδη ιστό που εκφράζει υποδοχείς της. Σε μελέτησε διαφοροποιημένα ανθρώπινα λιποκύτταρα, η TSH, φαίνεται να προκαλεί λιπόλυση και να αναστέλλειτη σηματοδότηση της ινσουλίνης μέσω της φωσφορυλίωσης της πρωτεϊνικής κινάσης Β,η οποία μπορεί να συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη. Ωστόσο σε άλλημελέτη φάνηκε ότι η TSHδιεγείρειτη διαφοροποίηση και τη λιπογένεση των λιποκυττάρων. Σε συμφωνία με αυτό ήρθεκαι ερευνητική εργασία σε ποντίκια, τα οποία δεν εξέφραζαν υποδοχείς της TSH, ήταν υπό συμπληρώματα θυρεοειδικώνορμονών και ταυτόχρονα σε δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά. Αυτά εμφάνισαναντίσταση στη παχυσαρκία. Και εδώ αναμένονται αποτελέσματα περαιτέρω έρευνας. Ηδυσλειτουργία του θυρεοειδούς σε παχύσαρκα άτομα μπορεί να οφείλεται σε ήπιαεπίκτητη αναστρέψιμη κεντρική αντίσταση στη θυρεοειδική ορμόνη. Σε μελέτη πουδιερεύνησε την επίδραση της απώλειας βάρους μετά από βαριατρικό χειρουργείο στιςθυρεοειδικές ορμόνες φάνηκε ότι η αντίσταση σε αυτές μειώθηκε μετά την επέμβασηόπως επίσης μειώθηκε και η CRP. Σεπαχύσαρκες γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και θυρεοειδίτιδα Hashimoto ο επιπολασμός μεταβολικούσυνδρόμου  ήταν υψηλότερος σε σχέση μεπαχύσαρκα άτομα που δεν εμφάνιζαν αυτοαντισώματα anti-TPO.

Ουποθυρεοειδισμός σχετίζεται με περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη και στοναντίποδα ο υπερθυρεοειδισμός αυξάνει την υπεργλυκαιμία λόγω αύξησης τηςηπατικής παραγωγής. Η Τ3 δρα απευθείας στο ήπαρ ρυθμίζοντας γονίδια πουεμπλέκονται στην ηπατική γλυκονεογένεση, το μεταβολισμό του γλυκογόνου και τησηματοδότηση της ινσουλίνης. Επιπλέον δρα κεντρικά στον υποθάλαμο αυξάνοντας τησυμπαθητική ροή στο ήπαρ. Κατά συνέπεια στο ήπαρ υπάρχει μείωση της σύνθεσηςγλυκογόνου και αύξηση της γλυκονεογένεσης και της γλυκογονόλυσης που οδηγεί σεαύξηση της παραγωγής γλυκόζης. Η Τ3 αυξάνει τη μετατόπιση του μεταφορέα 4 τηςγλυκόζης GLUT4 στηνπλασματική μεμβράνη, στους σκελετικούς μυς και στον λιπώδη ιστό η οποίασχετίζεται με καλύτερη ανοχή στη γλυκόζη. Ο υπερθυρεοειδισμός φαίνεται ναβλάπτει τη διεγειρόμενη από τη γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης και να επιταχύνει τηναποδόμησή της. Σε πειραματική μελέτη με κυτταροκαλλιέργειες οι υψηλέςσυγκεντρώσεις Τ3 προκαλούσαν απόπτωση και θάνατο κυτταρικών παγκρεατικών σειρώνπου παρήγαγαν ινσουλίνη.

Οι θυρεοειδικέςορμόνες δρουν στα αγγεία και στην καρδιά και όπως προαναφέρθηκε έχουν ινότροπηκαι χρονότροπη δράση. Οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό εμφανίζουν ταχυκαρδία,αυξημένη συσταλτικότητα της καρδιάς και μειωμένο καρδιακό μεταφορτίο μεαποτέλεσμα αυξημένη καρδιακή παροχή, η οποία οδηγεί σε συστολική υπέρταση. Οιυποθυρεοειδικοί από την άλλη μπορεί να εμφανίσουν διαστολική υπέρταση, πουσχετίζεται με διαταραχή της ενδοθηλιακής αγγειοδιαστολής. Επίσης σε αυτούς τουςασθενείς παρατηρούνται αλλαγές στη μικροκυκλοφορία όπως μείωση της ταχύτηταςροής του αίματος και διαταραχή της αγγειοδιαστολής μετά από σύντομη περίοδοισχαιμίας. Επιπλέον παρατηρείται μείωση του μυϊκού τόνου ως αποτέλεσμαεπίδρασης της παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου και άλλων ρυθμιστικών παραγόντων.Επιπροσθέτως οι δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών στο κεντρικό νευρικό σύστημα επηρεάζουντην αυτόνομη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.    

Τομεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με δυσλιπιδαιμία. Οι θυρεοειδικές ορμόνες και οιυποδοχείς τους έχουν ποικίλες επιδράσεις και στο μεταβολισμό των λιπιδίων.Είναι γνωστό ότι στον υποθυρεοειδισμό παρατηρείται υπερχοληστερολαιμία πουχαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα LDL-c. Από μελέτες φάνηκε ότι η έκφραση συγκεκριμένωνισομορφών των ειδικών υποδοχέων των θυρεοειδικών ορμονών εμπλέκεται στομεταβολισμό των λιπιδίων. Σε μελέτες παρατήρησης αναφέρεται επίσης υψηλήσυσχέτιση ακόμη και ήπιου υποκλινικού υποθυρεοειδισμού με υψηλά τριγλυκερίδια,ολική χοληστερόλη και LDL-c.

Aπoμένουνπολλά να μάθουμε ακόμη πριν καταλήξουμε σε πρακτικά συμπεράσματα. Μελέτεςκοόρτης βασισμένες σε μεγάλο πληθυσμό με παρακολούθηση για μεγάλο χρονικόδιάστημα απαιτούνται για να προσδιοριστεί η σημασία της δυσλειτουργίας τουθυρεοειδούς, ιδιαίτερα σε υποκλινικές μορφές και η συσχέτισή της με τομεταβολικό σύνδρομο καθώς και το κατά πόσο επηρεάζει ή επηρεάζεται από τοτελευταίο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.    Mehran L., Amouzegar A, Azizi F. Thyroid disease andthe metabolic syndrome. Curr Opin Endocronol Diabetes Obes 2019; 26: 256-265

2.    Vaitikus JA, Farrar JS, Celi FS. Thyroid hormonemediated modulation of energy expenditure. Eur J ClinNutr 2019; 73: 166-171

3.    Mullur R, Liu YY, Brent GA. Thyroid hormoneregulation of metabolism. Physiol Rev 2014; 94: 355-382. 

4.       MünzbergH, Flier JS, Bjørbaek C. Region-specific leptin resistance within thehypothalamus of diet-induced obesemice. Endocrinology 2004; 145: 4880-4899.

5.    Klieverik LP, Janssen SF, van Riel A, etal. Thyroid hormone modulates glucose production via a sympathetic pathwayfrom the hypothalamic paraventricular nucleus to the liver. Proc Natl AcadSci U S A 2009; 106: 5966.

6.     Ximenes HM, Lortz S, Jörns A, etal. Triiodothyronine (T3)-mediated toxicity and induction of apoptosis ininsulin-producing INS-1 cells. Life Sci 2007; 80: 2045-2050.

7.    Samuel S, Zhang K, Tang YD, etal. Triiodothyronine potentiates vasorelaxation via PKG/VASP signaling invascular smooth muscle cells. Cell Physiol Biochem 2017; 41:1894-1904. 

Επιμέλεια: Μαρία Δημητρίου, Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γ.Ν.Ν.Π. «Άγιος Παντελεήμων», Πειραιάς

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι (ΣΔτΙ), είναι ένα χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα, στο οποίο η ανοσιακή απόκριση μέσω συγκεκριμένων αυτοαντισωμάτων στρέφεται εναντίον κυττάρων τα οποία εδράζονται στο πάγκρεας. Αυτά τα αυτοαντισώματα είναι ειδικά και η σύνδεσή τους με τα κύτταρα του παγκρέατος οδηγεί σε καταστροφή ή καταστολή της φυσιολογικής τους λειτουργίας. Όσοι θα νοσήσουν από ΣΔτΙ είναι άτομα με προϋπάρχουσα γενετική προδιάθεση η οποία σε συνδυασμό με περιβαλλοντικές επιρροές συνήθως νωρίς στη ζωή, επάγει την αυτοανοσία κατά των β-κυττάρων του παγκρέατος. Η απώλεια των β-κυττάρων οδηγεί σε σταδιακή μείωση της παραγωγής ενδογενούς ινσουλίνης με αποτέλεσμα απώλεια του ελέγχου τουσακχάρου στο αίμα και επακόλουθη εξάρτηση από την χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης.

Η αιτιολογία της αυτοανοσίας των β-κυττάρων είναι ακόμη ασαφής. Μόλις όμως ξεκινήσει η ανοσιακή απόκριση, η εξέλιξη προς την κλινική έκφραση του ΣΔτΙ αποτυπώνεται σε3 στάδια:

1.     Ασυμπτωματική αυτοανοσία των β-κυττάρων με νορμογλυκαιμία

2.     Ασυμπτωματική αυτοανοσία των β-κυττάρων με δυσγλυκαιμία

3.     Συμπτωματικός Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι.

Η αλληλουχία των γεγονότων από την αυτοανοσία έως την κλινική εμφάνιση του διαβήτη είναι σχετικά προβλέψιμη, αλλά η διάρκεια κάθε φάσης μπορεί να ποικίλλει ευρέως μεταξύ των διαφόρων ατόμων. Διάφορα γενετικά τεστ μπορούν να αποκαλύψουν τη διαστρωμάτωση του κινδύνου κατά τη γέννηση, αν και διαφορετικά γονίδια και περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν την αυτοανοσία των β-κυττάρων. Ως δείκτης πρόβλεψης χρησιμοποιείται ο HLA γονότυπος και κάποια αυτοαντισώματα.

            Τα πρώτα αυτοαντισώματα που περιγράφονται στον ΣΔτΙ είναι τα αυτοαντισώματα έναντι των νησιδίων του παγκρέατος (ΙCA: islet cell antibodies). Αυτά στρέφονται έναντι κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών όλων των τύπων κυττάρων των νησιδίων. Όχι μόνο κατά των β-κύτταρων. Ανιχνεύονται με τη μέθοδο του έμμεσου ανοσοφθορισμού και με ELISA. Είναι παρόντα στο 80% των ατόμων κατά τη διάγνωση. Πλέον έχουν αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από δοκιμασίες προσδιορισμού άλλων αυτοαντισωμάτων που στρέφονται κατά συγκεκριμένων πρωτεϊνών των νησιδίων του παγκρέατος.          

Τα αυτοαντισώματα ΙΑΑ (κατά της ινσουλίνης) είναι τα πρώτα που εμφανίζονται κατά την έναρξη της νόσου ενώ μειώνεται η εμφάνισή τους με την αύξηση της ηλικίας. Ανιχνεύονται στο 80% των ασθενών κάτω των δέκα ετών με υψηλότερους τίτλους στα παιδιά κάτω των πέντε ετών και στο 60% ασθενών μεταξύ 10-20 ετών. Τα ΙΑΑ εμφανίζονται συνήθως μαζί με τα GAD65 (αυτοαντισώματαέναντι αποκαρβοξυλάσης του γλουταμινικού οξέος). Τα αυτοαντισώματα κατά του GAD65ανιχνεύονται στο 70% των ασθενών πριν την έναρξη της νόσου και στο 70-90% των ασθενών στην αρχή της νόσου. Επίσης είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης για το ΣΔτΙ των ενηλίκων, καθώς και για το LADA (λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης των ενηλίκων) με εμφάνιση 90%.

Επιπλέον αυτοαντισώματα μπορεί να εμφανιστούν και να επηρεάσουν την εξέλιξη σε καθένα από τα στάδια της ανάπτυξης της νόσου. Τα αυτοαντισώματα κατά του αντιγόνου-2των νησιδίων (ΙΑ2: islet antigen-2) πρωτεϊνικής φωσφατάσης της τυροσίνης εμφανίζονται σε ποσοστό 50-70% των παιδιών και εφήβων και σε ποσοστό 30-50% των ενηλίκων με πρόσφατα διαγνωσμένο ΣΔτΙ. Τα ΙΑ2 εμφανίζονται στο 50% των ατόμων με ΣΔτΙ ακόμη και πριν την κλινική εκδήλωση της νόσου, ενώ είναι παρόντα σε μικρό ποσοστό και στο LADA.

Τα αντισώματα έναντι του μεταφορέα ψευδαργύρου ZnT8, είναι ανιχνεύσιμα στον ορό πολλών παιδιών στο προδιαγνωστικό στάδιο και παραμένουν έως την εκδήλωση του ΣΔτΙ. Μειώνονται γρήγορα τα πρώτα χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Ανιχνεύονται σε ένα 25% των ασθενών με LADA ακολουθώντας σε ποσοστό συχνότητας εμφάνισης τα GAD65.

H παρουσία πολλαπλών αυτοαντισωμάτων αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα για εκδήλωση ΣΔτΙ.70% των διαβητικών ατόμων έχουν τρία ή τέσσερα αυτοαντισώματα, ενώ μόνο το 10%έχει μόνο ένα αυτοαντίσωμα. Περίπου το 96% των ατόμων είναι θετικά για τουλάχιστον ένα από τα τέσσερα αυτοαντισώματα. Η διάρκεια του πρώτου σταδίου της παθογένεσης μπορεί να ποικίλλει από μερικούς μήνες έως και δεκαετίες. Όσο μεγαλύτερο είναι το άτομο κατά την εμφάνιση της αυτοανοσίας, όσο βραδύτερη η πρόοδος στην εμφάνιση πάνω από ένα αυτοαντίσωμα και όσο χαμηλότεροι είναι οι τίτλοι  των ΙΑΑ, τόσο περισσότερο θα καθυστερήσει η κλινική έναρξη του διαβήτη. Αντιθέτως όσο υψηλότεροι είναι οι τίτλοι των ΙΑΑ και ΙΑ2 αλλά όχι οι τίτλοι των GAD65 τόσο πιο πολύ αυξάνεται η πιθανότητα για κλινική εκδήλωση της νόσου στα προσεχή 5 έτη. Τα άτομα με αυτοαντισώματα ΙΑ2 ΚΑΙ ZnT8A τείνουν να εξελίσσονται πιο γρήγορα ως προς τη νόσο σε σχέση με τα άτομα χωρίς αυτά τα αυτοαντισώματα.    

Η αυτοάνοση διεργασία είναι δυναμική και συνεχώς εξελισσόμενη. Ο ανοσολογικός έλεγχος που διενεργείται σε μια δεδομένη στιγμή αποτελεί ένα στιγμιότυπο και μόνο, αυτής της εξέλιξης. Έχοντας αυτό κατά νου, αντιλαμβανόμαστε ότι τα διάφορα αυτοαντισώματα δεν εμφανίζονται πάντα συγχρόνως επομένως οι προσδιορισμοί θα πρέπει να επαναλαμβάνονται. Επιπλέον πρέπει να θυμόμαστε ότι η εξαφάνιση των αυτοαντισωμάτων δε σημαίνει και την παύση της καταστροφής των β-κυττάρων. Για να εξαχθούν συμπεράσματα ως προς την προγνωστική αξία των αυτοαντισωμάτων σε συγγενείς ασθενών με τουλάχιστον ένα αυτοαντίσωμα απαιτείται στενή παρακολούθηση με προσδιορισμό τους για αρκετά έτη. Ο ΣΔτΙ δεν είναι 100% κληρονομικός. Δεν έχει εντοπιστεί ένα συγκεκριμένο γονίδιο που να προκαλεί τη νόσο. Πολλοί άνθρωποι αναπτύσσουν τη νόσο χωρίς οικογενειακό ιστορικό. Επίσης πολλά άτομα που φέρουν ένα αυτοαντίσωμα, ενδέχεται να μην αναπτύξουν ποτέ διαβήτη. Είναι αδύνατο μα και οικονομικά ασύμφορο να ελεγχθούν όλοι καθώς οι διαγνώσεις θα ήταν ελάχιστες και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αρκετά. Προς το παρόν οι δοκιμασίες προσδιορισμού αντισωμάτων συνιστώνται μόνο σε όσους έχουν άμεσα μέλη της οικογένειας με διάγνωση ΣΔτΙ ή σε όσους η διάγνωση είναι ασαφής.

Συμπερασματικά

Η εμφάνιση των αυτοαντισωμάτων για το ΣΔτΙ μπορεί να προηγείται της κλινικής εκδήλωσης της νόσου για χρόνια, ακόμη και δεκαετίες. Η ανίχνευση πολλαπλών αυτοαντισωμάτων αποτελεί ένα ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για ανάπτυξη της νόσου. Ο συνδυασμός προσδιορισμού αυτοαντισωμάτων επιτρέπει την ταυτοποίηση του ΣΔτΙ ο οποίος έχει ήδη ξεκινήσει σε 98% των περιπτώσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.     Couper JJ, Haller MJ, Ziegler AG et al. ISPAD ClinicalPractice Consensus Guidelines 2014. Phases of type 1 diabetes in children andadolescents. Pediatr Diabetes 2014;15(Suppl 20):18–25.

2.      KrischerJP, Lynch KF, Schatz DA et al. The 6 year incidence of diabetes-associatedautoantibodies in genetically at-risk children: the TEDDY study. Diabetologia 2015;58:980–987.

3.      BingleyPJ. Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab2010; 95:25–33.

4.      AnderssonC, Kolmodin M, Ivarsson SA et al. Islet cell antibodies (ICA)identify autoimmunity in children with new on- set diabetes mellitus negativefor other islet cell antibodies. Pediatr Diabetes 2013; 15:336–344.

5.      SteckAK, Dong F, Waugh K et al. Predictors of slow progression to diabetes in childrenwith multiple islet autoanti- bodies. J Autoimmun 2016; 72:113–117.

6.      Yu L,Boulware DC, Beam CA et al. Zinc transporter-8 autoantibodies improve predictionof type 1 diabetes in relatives positive for the standard biochemicalautoantibodies. Diabetes Care 2012; 35:1213–1218.

7.      DelliAJ, Vaziri-Sani F, Lindblad B et al. Zinc transporter 8autoantibodies and their association with SLC30A8 and HLA-DQ genes differbetween immigrant and Swedish patients with newly diagnosed type 1 diabetes inthe Better Diabetes Diagnosis study. Diabetes 2012; 61:2556–2564.

Άννα Μωυσίδη

Διαιτολόγος –Διατροφολόγος BSc.MSc.

Ειδίκευση Σακχαρώδης Διαβήτης και Παχυσαρκία

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης όλες οι γυναίκες αναπτύσσουν ινσουλινοαντίσταση με σκοπό να εξασφαλιστεί η παροχή όλων των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών (γλυκόζη, λιπαρά οξέα, αμινοξέα) στο έμβρυο. Στις περιπτώσεις όμως που η έκκριση της ινσουλίνης δεν μπορεί να υπερνικήσει την ινσουλινοαντίσταση που παρουσιάζεται φυσιολογικά στην έγκυο τότε υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ). Ο λόγος για τον οποίο η έγκυος που διαγιγνώσκεται με ΣΔΚ καλείται να ελέγχει και να ρυθμίσει το σάκχαρό της είναι γιατί η πλεονάζουσα γλυκόζη που διαπερνά τον πλακούντα προκαλεί υπερέκκριση ινσουλίνης από το ίδιο το έμβρυο πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή μακροσωμία, δηλαδή, αυξημένο βάρος νεογνού κατά τη γέννηση. Επιπλέον, η παρουσία ΣΔΚ αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) στη μητέρα και το παιδί, ενώ, φαίνεται να σχετίζεται και με την παρουσία παχυσαρκίας στο παιδί ήδη από τα πρώτα χρόνια της ζωής του. Η θεραπεία πρώτης γραμμής για γυναίκες με ΣΔΚ περιλαμβάνει: την ελεγχόμενη πρόσληψη σωματικού βάρους, το τακτικό ζύγισμα, την εφαρμογή ενός εξατομικευμένου πλάνου διατροφής, την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (εάν το επιτρέπει ο θεράποντας ιατρός) και την αυτομέτρηση σακχάρου αίματος. Με τον τρόπο αυτό το 70-85% των γυναικών με ΣΔΚ φαίνεται να καταφέρνει να ρυθμίσει το σάκχαρο και τελικά να μην χρειαστεί να προχωρήσει σε εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης.

Πρόσληψη σωματικού βάρους και ΣΔΚ:

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσληψη σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μας βοηθούν να θέσουμε τα απαραίτητα όρια είναι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ)που είχε η γυναίκα πριν την εγκυμοσύνη, αλλά και το τρίμηνο στο οποίο βρίσκεται. Ένας πολύ γενικός κανόνας που ισχύει είναι πως η έγκυος χρειάζεται να προσλαμβάνει περίπου 300-400 γραμμάρια την εβδομάδα, πράγμα που αν το μεταφράσουμε σε κιλά αντιστοιχεί περίπου σε 10-12 κιλά συνολικά. Σε κάθε περίπτωση οι στόχοι αυτοί εξατομικεύονται ανάλογα τις ανάγκες της εγκύου. Ο λόγος για τον οποίο είναι σημαντική η πρόσληψη βάρους κατά την εγκυμοσύνη είναι γιατί θα συμβάλει στην ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης στοχεύουμε στην ελεγχόμενη πρόσληψη βάρους και όχι στην απώλεια βάρους ακόμα και σε περιπτώσεις παχυσαρκίας.

Υδατάνθρακες και ΣΔΚ:

Στις περισσότερες γυναίκες με ΣΔΚ γεννάται δικαιολογημένα η απορία σχετικά με τον έλεγχο του σακχάρου αίματος και την κατανάλωση υδατανθράκων, εφόσον, γνωρίζουμε πως το μεγαλύτερο ποσοστό των υδατανθράκων της τροφής που καταναλώνουμε θα μετατραπεί τελικά σε γλυκόζη με αποτέλεσμα να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία. Παρόλα αυτά η διατροφή της εγκύου με ΣΔΚ θα πρέπει να περιλαμβάνει υδατάνθρακες, καθώς, πρόκειται για το πιο σημαντικό θρεπτικό συστατικό της τροφής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συγκεκριμένα, οι υδατάνθρακες αποτελούν πηγή ενέργειας για την έγκυο και το έμβρυο, ενώ, ταυτόχρονα συμβάλουν στην ενδομήτρια ανάπτυξη και την εγκεφαλική λειτουργία του εμβρύου. Επιπλέον, η παρουσία υδατανθράκων στο γεύμα και κατά συνέπεια η χρήση της γλυκόζης για την παραγωγή ενέργειας προφυλάσσει την έγκυο από κετονουρία και επεισόδια κέτωσης που έχουν συνδεθεί με εγκεφαλική και κινητική δυσλειτουργία του εμβρύου. Καλό θα είναι να έχουμε υπόψιν πως στην περίπτωση που η έγκυος περιορίσει τους υδατάνθρακες στη διατροφή της, θα αναγκαστεί να καλύψει τις αυξημένες ενεργειακές της ανάγκες από μακροθρεπτικά συστατικά όπως είναι τα λιπαρά, πράγμα που σχετίζεται με την εμφάνιση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην συστηματική κυκλοφορία και την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Βάση κατευθυντήριων οδηγιών οι υδατάνθρακες θα πρέπει να αποτελούν το 45-65% της συνολικής ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης και σε κάθε περίπτωση η έγκυος χρειάζεται να προσλαμβάνει τουλάχιστον 175 γραμμάρια υδατανθράκων την ημέρα. Πηγές υδατανθράκων που μπορεί να επιλέξει είναι: προϊόντα ολικής άλεσης ή αλλιώς τα λεγόμενα ‘’σκουρόχρωμα’’ τρόφιμα(ψωμί, φρυγανιές, παξιμάδια, μακαρόνια, ρύζι, κριθαράκι, δημητριακά, βρώμη, πιττάκια, τορτίγια), λαχανικά (όλων των ειδών & χρωμάτων), αμυλούχα λαχανικά (φασολάκια, αρακάς, γλυκοπατάτα), φρούτα (φρούτα όλων των ειδών, άγουρα), όσπρια (όλων των ειδών, όχι χυλωμένα), γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλά σε λιπαρά. Πηγές υδατανθράκων που καλό θα είναι να αποφύγει στην παρούσα φάση: ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, χυμοί φρέσκων φρούτων ή του εμπορίου, αναψυκτικά,  επεξεργασμένα τρόφιμα, γλυκίσματα (μπισκότα, κέικ, κρουασάν, πάστες, σοκολάτες), τηγανιτές πατάτες, πουρές πατάτας.

Χρήσιμα διατροφικά tips και ΣΔΚ:

Tip & φυτικέςίνες: καταναλώστε τουλάχιστον 600γρ φρούτων & λαχανικών την ημέρα και εμπλουτίστε τη διατροφή σας με προϊόντα ολικής άλεσης για να μπορέσετε να εξασφαλίσετε τις ημερήσιες ανάγκες σας σε φυτικές ίνες.

Tip & γλυκαιμικός δείκτης: επειδή οι γυναίκες με ΣΔΚ παρουσιάζουν μειωμένη πρώτη φάση έκκρισης ινσουλίνης θα χρειαστεί να συμβουλευτείτε τους πίνακες κατάταξης τροφίμων με βάση το γλυκαιμικό δείκτη και να επιλέξετε τρόφιμα με το χαμηλότερο γλυκαιμικό δείκτη.

Tip &πρωινό γεύμα: λόγω του φαινομένου της αυγής τις πρωινές ώρες προκύπτει φυσιολογικά υπεργλυκαιμία, οπότε καλό θα είναι να μην ενισχύστε την ήδη υπάρχουσα υπεργλυκαιμία με τρόφιμα πλούσια σε υδατάνθρακες.

Tip & κατανομή γευμάτων: προγραμματίστε 3 κυρίως γεύματα και 2-3 snacks αφήνοντας σαφή κενά μεταξύ των γευμάτων. Αυτό εξυπηρετεί στον καταμερισμό των θερμίδων μέσα στην ημέρα, στην επίτευξη του κορεσμού αλλά και στην αποφυγή υπερκατανάλωσης υδατανθράκων σε ένα μόνο γεύμα. Συμβουλευτείτε έναν διατροφολόγο που θα συντάξει για εσάς ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα διατροφής με μετρημένους υδατάνθρακες απαλλάσσοντάς σας από αυτή τη σχετικά απαιτητική διαδικασία.

Συμπερασματικά:

Οι υδατάνθρακες των τροφών είναι αυτοί που θα επηρεάσουν σε μεγαλύτερο βαθμό τα επίπεδα του σακχάρου μεταγευματικά. Παρόλα αυτά πρόκειται για ένα απαραίτητο θρεπτικό συστατικό που η έγκυος με ΣΔΚ καλείται να προσλαμβάνει καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε κάθε περίπτωση το συνολικό ποσό των υδατανθράκων που θα χρειαστεί να καταναλώσει ημερησίως αποτελεί διαδικασία εξατομίκευσης, ενώ ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στον τύπο των υδατανθράκων που επιλέγει η έγκυος με ΣΔΚ. Από τη συνεργασία του θεράποντος ιατρού και του διατροφολόγου η έγκυος θα εξασφαλίσει ελεγχόμενη πρόσληψη σωματικού βάρους και βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση. 

ADA 22^nd SCIENTIFICSESSIONS NEW ORLEANS, USA

 HIGHLIGHTS

 Φουστέρης Ευάγγελος, M.D., Ph.D.

Παθολόγος με εξειδίκευση στο ΣΔ

1.   Προσχέδιο της Συναινετικής Έκθεσης των ADA-EASD 2022 για τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας στον διαβήτη τύπου 2

a.   Η παχυσαρκία έχει γίνει συν-πρωταρχικός στόχος για τη διαχείριση του διαβήτη τύπου 2

b.   Πρώιμη συνδυαστική θεραπεία

c.   Εστίαση στην εκπαίδευση και αλλαγή στον τρόπο ζωής

d.   Ιατρική με ενσυναίσθηση με επίκεντρο τον ασθενή

e.   Πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη

2.   Συναινετική Έκθεση της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας για την 1. Καρδιακή ανεπάρκεια: Μια υποτιμημένη επιπλοκή του διαβήτη:

a.   Ο σκοπός αυτής της συναινετικής έκθεσης της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη σε συνεργασία με το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας είναι να παρέχει σαφή καθοδήγηση στους επαγγελματίες υγείας σχετικά με τις καλύτερες προσεγγίσεις για τον έλεγχο και τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας σε άτομα με διαβήτη ή προδιαβήτη με στόχο τη διασφάλιση της πρόσβασης στη βέλτιστη τεκμηριωμένη διαχείριση για όλους και για τον μετριασμό των κινδύνων σοβαρών επιπλοκών(ελεύθερο pdfonline στο Diabetes Care)

3.   H Σεμαγλουτίδη στα 2,4 mg ανά εβδομάδα μειώνει τον 10ετή κίνδυνο εμφάνισης ΣΔτ2 σε άτομα υπέρβαρα ή με παχυσαρκία

a.   Οι ερευνητές υπολόγισαν τον 10ετή κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 μεταξύ των συμμετεχόντων των μελετών STEP1 & 4 μέσω ειδικού λογιστικού μοντέλου που ονομάζεται Σταδιοποίηση Καρδιομεταβολικής Νόσου (CMDS), η οποία σταδιοποιεί τον καρδιομεταβολικό κίνδυνο σε 5 επίπεδα από μεταβολικά υγιή (στάδιο 0) έως εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακή νόσο (στάδιο 4)

b.   Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με σεμαγλουτίδη στην STEP 1 μείωσαν τη μέση βαθμολογία κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 από 18,2% σε 7,1% (μείωση κινδύνου 61%), έναντι μείωσης του σκέλους εικονικού φαρμάκου από 17,8% σε 15,6% (μείωση κινδύνου 13%, P <,01)

c.   ΣτηνSTEP 4, οι ασθενείς που έλαβαν σεμαγλουτίδη είχαν δείκτη κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 20,6%. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία, ο μέσος κίνδυνος μειώθηκε στο 11,4% την εβδομάδα 20 και μετά στο 7,7% την εβδομάδα 68 (μετά την περίοδο απόσυρσης).Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο, ο μέσος κίνδυνος μειώθηκε στο10,7% την εβδομάδα 20, αλλά στη συνέχεια αυξήθηκε έως και 15,4% μετά την περίοδο απόσυρσης, δείχνοντας συνολική μείωση 32% με τη σεμαγλουτίδη έναντι αύξησης 41%με εικονικό φάρμακο (P <,01)

d.   Η θεραπεία με σεμαγλουτίδη μειώνει τον 10ετή κίνδυνο διαβήτη τύπου 2 κατά περίπου60% ανεξάρτητα από την αρχική γλυκαιμική κατάσταση, ενώ απαιτείται συνεχής θεραπεία για τη διατήρηση αυτού του οφέλους

4.   ΜελέτηAWARD-PEDS

a.   Η AWARD-PEDS έδειξε ότι παιδιά και έφηβοι 10-18 ετών με διαβήτη τύπου 2 (με ή χωρίς μετφορμίνη ή βασική ινσουλίνη ) και παχυσαρκία που έλαβαν θεραπεία με εβδομαδιαίες ενέσεις 0,75 mg ή 1,5 mg ντουλαγλουτίδης είχαν χαμηλότερη A1c στις 26 εβδομάδες από τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο

b.   Τα πιο κοινά ανεπιθύμητα συμπτώματα ήταν γαστρεντερικά και το προφίλ ασφάλειας ήταν συνεπές με αυτό στους ενήλικες

c.   Το φάρμακο δεν είχε καμία επίδραση στον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ)

d.   Η Eli Lilly υποβάλλει τώρα αυτά τα αποτελέσματα στονFDA για να λάβει τη σχετική ένδειξη

5.   ΜελέτηSURPASS-4 και νεφρικό όφελος

a.   Η μία φορά την εβδομάδα υποδορίως χορηγούμενη τιρζεπατίδη σε σύγκριση με θεραπεία με ινσουλίνη glargine οδήγησε σε σημαντική βελτίωση στη μείωση του εκτιμώμενουGFR, μείωσε τον λόγο λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη UACR και μείωσε τον κίνδυνο νεφρικής νόσου τελικού σταδίου

b.   Η ανάλυση έδειξε επίσης χαμηλό κίνδυνο κλινικά σημαντικής υπογλυκαιμίας στους συμμετέχοντες με διαβήτη τύπου 2 με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και διάφορα στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου

c.   Αυτά είναι πολύ μεγάλα οφέλη και δείχνουν ξεκάθαρα τη δυνατότητα της τιρζεπατίδης να είναι ένα πολύ ισχυρό προστατευτικό φάρμακο για τα νεφρά

6.   Η ύφεση είναι δυνατή σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2

a.   Μια νέα προσέγγιση που περιλαμβάνει αισθητήρες, τεχνητή νοημοσύνη και εξατομικευμένη καθοδήγηση στον τρόπο ζωής σε πραγματικό χρόνο από μια εφαρμογή(application) και σύνδεση με εκπαιδευτές οδήγησε σε υψηλό ποσοστό ύφεσης του διαβήτη τύπου 2

b.   Οι 199 ασθενείς μέσης ηλικίας 43 ετών που είχαν διαβήτη τύπου 2 για μέσο όρο 3,7ετών και έως 8 ετών, έλαβαν οδηγίες/εκπαίδευση για τον τρόπο ζωής και η μέση A1c τους μειώθηκε από 9,0% σε 5,7% στους 6 μήνες

c.   Το 84% των ασθενών παρουσίασαν ύφεση του διαβήτη στους 6 μήνες

7.   Μελέτη iLet για το βιονικό πάγκρεας

a.   Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη μέχρι σήμερα οποιουδήποτε συστήματος αυτοματοποιημένης χορήγησης ινσουλίνης και περιελάμβανε έναν πιο ποικίλο πληθυσμό ατόμων με διαβήτη τύπου 1, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων από μειονοτικές ομάδες και εκείνων με υψηλότερα αρχικά επίπεδα A1c από ό,τι σε προηγούμενες μελέτες

b.   Η μελέτη έδειξε μειώσεις της A1c χωρίς αύξηση της υπογλυκαιμίας σε ενήλικες και παιδιά με διαβήτη τύπου 1 με μεγαλύτερη αυτοματοποίηση από τα διαθέσιμα επί του παρόντος υβριδικά συστήματα χορήγησης ινσουλίνης κλειστού βρόχου ή τεχνητού παγκρέατος

c.   Μετά από 13 εβδομάδες, η μέση A1c μειώθηκε κατά 0,5 ποσοστιαίες μονάδες με το iLetσε σύγκριση με την τυπική θεραπεία και κατά 0,7 ποσοστιαίες μονάδες μεταξύ των συμμετεχόντων με βασικά επίπεδα A1c > 7,0%

d.   Δεν υπήρξε αύξηση στην υπογλυκαιμία και όσοι χρησιμοποίησαν τη συσκευή πέρασαν κατά μέσο όρο 2,6 ώρες περισσότερο χρόνο εντός εύρους (επίπεδα γλυκόζης 70-180mg/dL)

e.   Οι βελτιώσεις στην A1c ήταν μεγαλύτερες σε εκείνους με υψηλότερη αρχική τιμή A1cκαι παρατηρήθηκαν και σε μειονοτικές φυλετικές ομάδες και σε διάφορα κοινωνικοοικονομικά/εκπαιδευτικά επίπεδα

f.    Αυτή η μελέτη δείχνει ότι ανεξαρτήτως εθνικότητας ή κοινωνικής θέσης, υπήρχε όφελος, επομένως αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της ίσης φροντίδας

8.   ΜελέτηCREATE

a.   Η πρώτη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική κλινική μελέτη διάρκειας 24 εβδομάδων για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας του πιο συχνά χρησιμοποιούμενου συστήματος αυτοματοποιημένης παροχής ινσουλίνης ανοιχτού κώδικα (AID). Η μελέτη συνέκρινε το AID ανοιχτού κώδικα, χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο OpenAPS από την έκδοση του Android APS και υλοποιήθηκε σε smartphoneμε την αντλία ινσουλίνης DANA-i™ και το Dexcom G6® CGM

b.   Στρατολογήθκε ένας ποικίλος πληθυσμός ασθενών, πολλοί από τους οποίους είχαν μικρή ή καθόλου εμπειρία με το AIDS: παιδιά (7-15 ετών) και ενήλικες (16-70 ετών), για έλεγχο της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του AID ανοιχτού κώδικα

c.   Η μελέτη έδειξε ότι τα συστήματα AID είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για άτομα με διαβήτη τύπου 1

9.   Το μέλλον της ινσουλίνης: εβδομαδιαίες, από του στόματος, έξυπνες ινσουλίνες

a.   Μελέτη φάσης 2 αξιολόγησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της εβδομαδιαίας βασικής ινσουλίνης Fc (BIF)σε σύγκριση με την ινσουλίνη degludec σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που είχαν λάβει προηγουμένως από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα και βασική ινσουλίνη και αποκάλυψε ότι η BIF δεν ήταν κατώτερη από την degludec στον γλυκαιμικό έλεγχο, όπως μετρήθηκε με την αλλαγή στο A1C μετά από 32 εβδομάδες

b.   Άλλη μελέτη φάσης 2 εξέτασε δύο διαφορετικές προσεγγίσεις για τη μετάβαση σε εβδομαδιαία βασική ινσουλίνη icodec σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που λάμβαναν καθημερινή βασική ινσουλίνη και ένα ή περισσότερα από του στόματος φάρμακα για τη μείωσης της γλυκόζης: Η μελέτη έδειξε ότι η αλλαγή από την καθημερινή βασική ινσουλίνη σε μία φορά την εβδομάδα ινσουλίνη icodec ήταν καλά ανεκτή και παρείχε αποτελεσματικό γλυκαιμικό έλεγχο

c.   Οι μελέτες φάσης 2 έδειξαν ότι η από του στόματος κάψουλα ινσουλίνης ORMD-801μείωσε σημαντικά τα επίπεδα A1C σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που ελέγχονταν ανεπαρκώς με άλλα φάρμακα ΣΔτ2

d.   Η ευαίσθητη στην γλυκόζη ινσουλίνη ή «έξυπνη ινσουλίνη» μπορεί να ενεργοποιηθεί μέσω της χρήσης ενός συνθετικού «διακόπτη» που μπορεί να ανοίξει ή να κλείσει χρησιμοποιώντας έναν απλό αισθητήρα σακχάρου, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνου πογλυκαιμίας

10. Η διαχείριση της παχυσαρκίας ως πρωταρχικός στόχος θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2

a.   Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν οφέλη για την υγεία τους ακόμα και μετά από απώλεια βάρους μόλις 3%

b.   Με σημαντική απώλεια βάρους, ορισμένοι ασθενείς περνούν σε ύφεση. Και δεν έχει σημασία πώς χάνεται το βάρος - είτε μέσω παρέμβασης στον τρόπο ζωής, βαριατρικής χειρουργικής ή φαρμακευτικής αγωγής

c.   Η απώλεια βάρους, ανεξάρτητα από το πόσο πολύ ή πόσο λίγο, έχει οφέλη για την υγεία για τα παχύσαρκα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Και όσο περισσότερα χάνουν, τόσο καλύτερο το αποτέλεσμα

11. Μελέτη SURMOUNT-1

a.   Η θεραπεία ατόμων με παχυσαρκία αλλά χωρίς διαβήτη με τον διπλό αγωνιστή ινκρετίνης τιρζεπατίδη παρήγαγε με ασφάλεια «πρωτοφανή» επίπεδα απώλειας βάρους στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών στην SURMOUNT-1, μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη με περισσότερα από 2500 άτομα με παχυσαρκία ή υπέρβαρα

b.   Η υψηλότερη δόση τιρζεπατίδης, 15 mg/εβδομάδα, σε διάστημα 72 εβδομάδων, προκάλεσε 5% ή μεγαλύτερη απώλεια στο αρχικό βάρος στο 91%-96% των ασθενών, ένα αποτέλεσμα που "δεν είχε παρατηρηθεί προηγουμένως" σε καμία προηγούμενη μελέτη φάσης 3 φαρμάκου απώλειας βάρους, σημείωσε ο Jastreboff,ένας ενδοκρινολόγος και διευθυντής διαχείρισης βάρους και πρόληψης της παχυσαρκίας στο Yale School of Medicine στο New Haven του Κονέκτικατ

c.   Ο μέσος ρυθμός απώλειας βάρους μεταξύ των 630 ατόμων που έλαβαν τιρζεπατίδη 15mg/εβδομάδα ήταν 22,5% κατά τη θεραπεία

d.   Σε περεταίρω ανάλυση, το 40% των ατόμων που έλαβαν την υψηλότερη δόση τιρζεπατίδης των 15 mg/εβδομάδα είχαν τουλάχιστον 25% απώλεια του βασικού βάρους κατά τη θεραπεία, ένα άλλο παράδειγμα πρωτοφανούς επιτεύγματος απώλειας βάρους

12. Η συμπεριφορική θεραπεία και η αυτοπαρακολούθηση είναι κρίσιμες για την απώλεια βάρους

a.   Οι στρατηγικές συμπεριφορικής θεραπείας περιλαμβάνουν τον εντοπισμό προσωπικών ερεθισμάτων και την αλλαγή του περιβάλλοντος για τον έλεγχο του ερεθίσματος

b.   Το πραγματικό κλειδί της επιτυχίας είναι η αυτοπαρακολούθηση του βάρους, της κατανάλωσης θερμίδων και της φυσικής δραστηριότητας

c.   Η συμπεριφορική θεραπεία θα πρέπει να προάγει τις διαδικασίες αυτορρύθμισης, τις δεξιότητες προσαρμογής στην πρόσληψη τροφής ως απάντηση στην αύξηση βάρους

d.   Επίσης θα πρέπει οι πάσχοντες να μάθουν να ελέγχουν τα επεισόδια υπερφαγίας και να ενδυναμώσουν την αυτοπεποίθηση τους, θέτοντας μικρούς, ρεαλιστικούς στόχους που τους επιτρέπουν να τους επιτύχουν

13. Το οικονομικό κόστος του διαβήτη

a.   Του ψηλό κόστος για τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από ασθενείς με διαβήτη συνδέεται με μειωμένη χρήση αυτών των φαρμάκων και τελικά χειρότερα κλινικά αποτελέσματα, σύμφωνα με τα ευρήματα από δύο ξεχωριστές μελέτες:

                                         i.    Μελέτη εξέτασε τα αρχεία ασφάλισης περισσότερων από 70.000 ασθενών στις ΗΠΑ με διαβήτη τύπου 2 και διαπιστωμένη καρδιαγγειακή νόσο που έπαιρναν ήδη μετφορμίνη. Τα ευρήματα έδειξαν ότι, μετά από προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες, το τεταρτημόριο των ασθενών με την υψηλότερη συμμετοχή στο κόστος φαρμάκων (λήψη SGLT-2 αναστολέων), εκτελούσε τη συνταγή 21% λιγότερο συχνά από ό,τι οι ασθενείς από το τεταρτημόριο με το χαμηλότερο προσωπικό κόστος

 Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου

Α΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Π. Τζάνειο, Πειραιάς

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης

Οι εξελίξεις στον τομέα της τεχνολογίας του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), ο οποίες διαδραματίζουν συνεχώς αυξανόμενο ρόλο στη θεραπευτική διαχείριση του ΣΔ, και αφορούν δύο κύριες κατηγορίες: τις συσκευές καταγραφής γλυκόζης και τα συστήματα παροχής ινσουλίνης, δηλαδή τις αντλίες και τις πένες χορήγησης ινσουλίνης. Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών ελέγχου της γλυκόζης αίματος: οι κλασικοί μετρητές γλυκόζης αίματος (στους οποίους απαιτείται το τρύπημα του δακτύλου για τη λήψη αίματος) και οι συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (Continuous Glucose Monitoring, CGM), οι οποίοι μας παρέχουν συνεχή εκτίμηση των επίπεδων γλυκόζης και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων στη διάρκεια του 24ωρου. Οι αντλίες ινσουλίνης αντλίες συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης περιλαμβάνουν το κλειστό σύστημα αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης με πομπό CGM και τα υβριδικά κλειστά κυκλώματα με πομπό CGM. Τέλος, οι "έξυπνες" πένες ινσουλίνης παρέχουν στον ασθενή τη δυνατότητα για υπολογισμό της δόσης ινσουλίνης, δίνουν πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα χορήγησης ινσουλίνης και την τυχόν παράλειψη δόσεων, παρέχοντας με τον τρόπο αυτό περαιτέρω πλεονεκτήματα στην παρακολούθηση και συμμόρφωση τους στην λαμβανόμενη αγωγή. 

Η CGM αποτελεί μέθοδο μέτρησης της γλυκόζης στο διάμεσο υγρό που πλεονεκτεί έναντι της συμβατικής μεθόδου από το δάκτυλο και συμβάλει σημαντικά στην ρύθμιση της γλυκαιμικής εικόνας του ατόμου με ΣΔ. Οι συσκευές CGM αποτελούνται από τον αισθητήρα, το πομπό και τον ασύρματο δέκτη. Ο αισθητήρας τοποθετιέται υποδόρια, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, και μέσω του ενζύμου οξειδάσης της γλυκόζης παρέχει μια έμμεση αξιολόγηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο πλάσμα, μέσω της μέτρησης της στο εξωκυτταρικό διάμεσο υγρό. Στη συνέχεια τα δεδομένα μεταδίδονται ασύρματα στο δέκτη ή κάποια «έξυπνη» συσκευή που μπορεί να εμφανίσει σε πραγματικό χρόνο τα επίπεδα γλυκόζης του ατόμου. Στα νεότερα CGMs απαιτούνται 0-2 μετρήσεις σακχάρου στο τριχοειδικό αίμα (βαθμονομήσεις) καθημερινά, από τον ίδιο τον ασθενή, για τη βαθμονόμηση της συσκευής. Ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα στη χρήση των CGMs είναι η πληροφορία της τάσης δηλαδή της κατεύθυνσης και του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης που αποτυπώνεται με το βέλος δίπλα στην τρέχουσα τιμή γλυκόζης (↓, ↓↓, →, ↑,↑↑). Γνωρίζοντας την κατεύθυνση του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης, και όχι μόνο την τρέχουσα τιμή, οι ασθενείς μπορούν να προβλέπουν πού θα κυμανθεί το επίπεδο γλυκόζης στα επόμενα 15-30 λεπτά.

Οι συσκευές CGM επιτρέπουν τη συνεχή παρακολούθηση των τιμών της γλυκόζης του αίματος παρέχοντας μια ολοκληρωμένη εικόνα της γλυκαιμικής μεταβλητότητας και δίνει πληροφορίες για τις διακυμάνσεις της γλυκόζης που παρατηρούνται μετά τα γεύματα, την άσκηση, κατά τη διάρκεια του ύπνου και με συγκεκριμένες αντιδιαβητικές αγωγές βοηθώντας με τον τρόπο αυτό στη αποτελεσματική διαχείριση του ΣΔ . Έχει φανεί ότι η χρήση των συσκευών CGM σχετίζεται με βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο, με λιγότερο χρόνο σε υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία και με μείωση των μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών. Η CGM είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε άτομα που παρουσιάζουν ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες και υπογλυκαιμίες κατά τη διάρκεια της νύχτας . Τα συστήματα CGM διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:

⦁ Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα κατ’ επίκληση του χρήστη (intermittently scanned, isCGM),  τα οποία δεν απαιτούν βαθμονόμηση, χωρίς συναγερμούς για τη διακύμανση της γλυκόζης και υποχρεωτική μέτρηση σακχάρου τριχοειδικού αίματος σε ακραίες τιμές.  

⦁ Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα σε πραγματικό χρόνο συνεχώς (Real-time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM) με δυνατότητα ανάλυσης, κοινοποίησης από απόσταση των αποτελεσμάτων μέσω πιστοποιημένου cloud σε έναν επαγγελματία υγείας ή φροντιστή/γονέα και προειδοποίησης του χρήστη με αυτοματοποιημένους συναγερμούς για υψηλά/χαμηλά επίπεδα γλυκόζης. Το βασικό πλεονέκτημα της rtCGM είναι ότι προειδοποιεί τους χρήστες για το ενδεχόμενο επικείμενης υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας.

⦁ Σε εκείνα που δε εμφανίζουν δεδομένα στο χρήστη σε πραγματικό χρόνο (Professional CGM) και η ανάλυση πραγματοποιείται μετά την περίοδο καταγραφής, από τους επαγγελματίες υγείας. Απαιτείται βαθμονόμηση 2-3 φορές ημερησίως.

Δύο μεγάλες μελέτες, η μελέτη DIAMOND, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2, και η μελέτη GOLD, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1, απέδειξαν τα οφέλη της rtCGM. Και στις δύο μελέτες, τα επίπεδα της HbA1c μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα της rtCGM έναντι της ομάδας της κλασικής αυτομέτρησης με τρύπημα του δακτύλου, με τις μεγαλύτερες μειώσεις HbA1c να επιτυγχάνονται στα άτομα με τα υψηλότερα αρχικά επίπεδα HbA1c (>9,0%). Επίσης, τα αποτελέσματα και από τις μελέτες DIAMOND και GOLD έδειξαν ότι η χρήση της rtCGM συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του χρόνου σε υπογλυκαιμία, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας. Πρόσφατα, η μελέτη ALERTT1 έδειξε ότι σε άτομα με ΣΔ τύπου 1  η μετάβαση από το isCGM σε rtCGM, μετά από 6 μήνες θεραπείας, οδήγησε σε βελτίωση του γλυκαιμικού τους ελέγχου με λιγότερες υπογλυκαιμίες.

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης και χρόνος εντός στόχου

Ένα άλλο χαρακτηριστικό των συσκευών συνεχούς καταγραφής είναι  ότι παρέχουν δεδομένα για τον «χρόνο εντός στόχου» (time in range, TIR), δηλαδή το ποσοστό του χρόνου για τον οποίο η τιμή της γλυκόζης του ασθενούς βρίσκεται εντός του θεραπευτικού στόχου που έχει ορισθεί στα  70-180 mg/dl καθώς και του ποσοστού του χρόνου κατά τον οποίο ο ασθενής βρίσκεται σε υπογλυκαιμία (επίπεδα γλυκόζης μεταξύ 54-70 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα καθώς και επίπεδα <54 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα). Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες ο χρόνος εντός στόχου θα πρέπει να είναι άνω του 70%, τιμή που αντιστοιχεί σε HbA1c 7,0% στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 6,7% στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 [24]. Μάλιστα, αύξηση του TIR κατά 10% αντιστοιχεί σε μείωση της  HbA1c κατά 0,5%. Όσον αφορά το χρόνο σε κατάσταση υπογλυκαιμίας (<70 mg/dl) αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 4%. Όσον αφορά το χρόνο που ο ασθενής έχει επίπεδα γλυκόζης <54 mg/dl αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1%.

Υπάρχει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον για την αντιστοιχία του TIR και της HbA1c καθώς και του ευνοϊκού αποτελέσματος που ενδέχεται να έχει στις διαβητικές επιπλοκές. Μάλιστα, πρόσφατες μελέτες απέδειξαν ισχυρή σύνδεση ανάμεσα στο TIR και στις μικροαγγειακές διαβητικές επιπλοκές ιδιαίτερα τη μικροαλβουμινουρία, την αμφιβληστροειδοπάθεια και τη διαβητική νευροπάθεια. 

Εξελίξεις στα συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης

Dexcom G7

Σε αντίθεση με τα έως τώρα μοντέλα της Dexcom, ο αισθητήρας G7 θα είναι μιας χρήσεως και μικρότερος έως και 60% σε μέγεθος σε σχέση με τους προηγούμενους αισθητήρες της εταιρείας. Αυτό σημαίνει ότι όταν η διάρκεια ζωής του πομπού τελειώσει, μετά από 14 έως 15 ημέρες, θα απορρίπτεται ολόκληρη η μονάδα λειτουργίας του CGM.  Ένα άλλο βασικό πλεονέκτημα του αισθητήρα είναι ότι δεν θα χρειάζεται βαθμονόμηση. Στα πλάνα της εταιρεία Dexcom είναι να συμπεριλάβει στον αισθητήρα G7 λογισμικό που να αφορά τη διαχείριση και χορήγηση ινσουλίνης, πληροφορίες για τις δόσεις καθώς και ενδείξεις που να βοηθούν τους χρήστες να βελτιώσουν τη διαχείριση της παρακολούθησης των επιπέδων γλυκόζης. 

Abbott FreeStyle Libre 3

Το FreeStyle Libre 2 της εταιρείας Abbott Diabetes είναι διαθέσιμο από το 2020, δίνοντας τη δυνατότητα συναγερμών/ειδοποιήσεων πραγματικού χρόνου στις υψηλές και χαμηλές τιμές γλυκόζης. Ωστόσο, οι χρήστες πρέπει να σκανάρουν τον αισθητήρα με την ειδική συσκευή ή το κινητό τους τηλέφωνο για να δουν τις τιμές του σακχάρου τους. Σύντομα αναμένουμε το Freestyle Libre 3, το οποίο είναι μικρότερο σε διάμετρο και πιο λεπτό σε πάχος σε σχέση με τις προηγούμενες συσκευές. Σύμφωνα με την εταιρεία θα υπάρχει 70% μείωση στο μέγεθος. Το Libre 3 θα αναγνωρίζει σε πραγματικό χρόνο τις τιμές γλυκόζης, οι οποίες θα εμφανίζονται μέσω εφαρμογών κινητών iPhone ή Android με παράλληλη ειδοποίηση του χρήστη σε χαμηλές ή υψηλές τιμές γλυκόζης. Χάρη σε αυτό το χαρακτηριστικό, το Freestyle Libre 3 θα μπορεί να ενσωματωθεί σε αντλίες ινσουλίνης κλειστού κυκλώματος.

Eversense 180-day 

Το σύστημα CGM Eversense, της εταιρίας Senseonics, Inc., είναι το πρώτο εμφυτεύσιμο υποδόριο CGM, διάρκειας 3 μηνών. Εγκρίθηκε από τον FDA το 2019 για χρήση σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2 ηλικίας άνω των 18 ετών. Η επόμενη έκδοση της CGM Eversense βρίσκεται υπό ανάπτυξη θα επιτρέπει την εμφύτευση του ίδιου μικροσκοπικού αισθητήρα για 180 ημέρες (ή 6 αντί για 3 μήνες). Σύμφωνα πάντα με την εταιρεία,  η έκδοση αυτή θα μειώσει τον αριθμό των βαθμονομήσεων που απαιτούνται με το δάχτυλο από δύο σε μόλις μία την ημέρα.

Συμπερασματικά

Συμπερασματικά, η πρόοδος της τεχνολογίας κατά την τελευταία δεκαετία έχει οδηγήσει σε πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, κυρίως, για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1. Στόχος των τεχνολογικών αυτών εξελίξεων είναι η βελτίωση της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της καθημερινότητας των ατόμων με ΣΔ. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abdi A, Jalilian M, Sarbarzeh PA, et al. Diabetes and COVID-19: a systematic review on the current evidence. Diabetes Res Clin Pract 2020;166:108347.

2. American Diabetes Association. Improving care and promoting health in populations: standards of medical care in diabetes – 2020. Diabetes Care 2020; 43 1):S7–S13.

3. American Diabetes Association. 7. Diabetes technology: standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2020;43:S77–S88.

4. Heinemann L, Schoemaker M, Schmelzeisen-Redecker G, et al. Benefits and limitations of MARD as a performance parameter for continuous glucose monitoring in the interstitial space. J Diabetes Sci Tech 2020; 14:135–150.

5. Seyed Ahmadi S, Westman K, Pivodic A, et al. The association between HbA1c and time in hypoglycemia during CGM and self-monitoring of blood glucose in people with type 1 diabetes and multiple daily insulin injections: a randomized clinical trial (GOLD-4). Diabetes Care 2020;43:2017–2024.

6. Visser M, Charleer S, Fieuws S, et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2021;397:2275-2283. 

7. Mayeda L, Katz R, Ahmad I, et al. Glucose time in range and peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. BMJ Open Diab Res Care. 2020;8(1):e000991.

8. Garg SK, Kipnes M, Castorino K, et al. Accuracy and Safety of Dexcom G7 Continuous Glucose Monitoring in Adults with Diabetes. Diabetes Technol Ther 2022 Feb 21. 

9. Wilmot EG, Evans M, Barnard-Kelly et al. Flash glucose monitoring with the FreeStyle Libre 2 compared with self-monitoring of blood glucose in suboptimally controlled type 1 diabetes: the FLASH-UK randomised controlled trial protocol. BMJ Open 2021;11:e050713. 

10. Al Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA. Effectiveness of the freestyle libre 2 flash glucose monitoring system on diabetes-self-management practices and glycemic parameters among patients with type 1 diabetes using insulin pump. Diabetes Metab Syndr 2021;15:102265.

11. Irace C, Cutruzzolà A, Tweden K, et al. Device profile of the eversense continuous glucose monitoring system for glycemic control in type-1 diabetes: overview of its safety and efficacy. Expert Rev Med Devices 2021;18:909-914. 

12. Garg SK, Liljenquist D, Bode B, et al. Evaluation of Accuracy and Safety of the Next-Generation Up to 180-Day Long-Term Implantable Eversense Continuous Glucose Monitoring System: The PROMISE Study. Diabetes Technol Ther 2022;24:84-92.