ΔΙΑΒΑΖΟΥΜΕ ΓΙΑ ΕΣΑΣ

Θυρεοειδική δυσλειτουργία καιΜεταβολικό σύνδρομο. Μια αμφίδρομη σχέση;

Μαρία Δημητρίου, ΤμήμαΑνοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γ.Ν.Ν.Π. «Άγιος Παντελεήμων», Πειραιάς

Ηθυρεοειδική δυσλειτουργία και το μεταβολικό σύνδρομο είναι από τις πιο κοινέςενδοκρινικές διαταραχές, ενώ σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα καιθνησιμότητα. Οι διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα επηρεάζουν μεταξύ άλλων, ταλιπίδια, το μεταβολισμό της γλυκόζης, την αρτηριακή πίεση, το σωματικό βάρος.Όλα τα προαναφερθέντα συνδέονται με μεταβολικές παραμέτρους και επομένωςοδηγούν σε ανάπτυξη ή επιδείνωση ήδη υπάρχοντος μεταβολικού συνδρόμου. Τομεταβολικό σύνδρομο συνδέεται άρρηκτα με την αντίσταση στην ινσουλίνη και τηνπαχυσαρκία και τα δύο εκ των οποίων επηρεάζονται από τις θυρεοειδικές ορμόνες. Σεαρκετές μελέτες έχει περιγραφεί σύνδεση της παχυσαρκίας και της  δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς.  Η σχέση ωστόσο μεταξύ δυσλειτουργίας τουθυρεοειδούς και μεταβολικού συνδρόμου/αντίστασης στην ινσουλίνη δεν είναι ακόμησαφώς καθορισμένη. Όμως στους παχύσαρκους ασθενείς, η χρόνια φλεγμονή χαμηλούβαθμού στο λιπώδη ιστό που εκκρίνει κυτταροκίνες έχει προταθεί ως ένας από τουςκοινούς μηχανισμούς στις δύο οντότητες γεγονός που ενισχύεται περαιτέρω από τηνύπαρξη κοινών βιοδεικτών όπως είναι η αυξημένη hs-CRP, η ΙL-6 και η παρουσία αυτοαντισωμάτων. Μία νέαπροσέγγιση που κερδίζει ολοένα έδαφος είναι ότι το μεταβολικό σύνδρομο μπορείνα μην είναι απαραίτητα συνέπεια της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, αλλά ότι ηδυσλειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να προκύψει από τις επιπτώσεις τουμεταβολικού συνδρόμου. Αυξημένη TSHπουσχετίζεται με ελαφρώς αυξημένη Τ3 παρατηρείται συχνά σε παχύσαρκα άτομα, ειδικάσε αυτά με σοβαρή νοσογόνο παχυσαρκία. Η επικάλυψη μεταξύ των δύο διαγνώσεωνείναι κοινή, δικαιολογώντας μια υψηλή συσχέτιση μεταξύ τους, ωστόσο ηαποσαφήνιση του τι αποτελεί την αιτία και τι την συνέπεια δεν τεκμηριώνεταιεπαρκώς ακόμη από την τρέχουσα βιβλιογραφία. Οι θυρεοειδικές ορμόνες, ειδικά ηΤ3, εμπλέκονται στον έλεγχο του μεταβολικού ρυθμού με διάφορους μηχανισμούς.Ασκούν άμεση επίδραση στη χρήση του ΑΤP, έχουνινότροπες και χρονότροπες δράσεις, επίσης ελέγχουν τη θερμοκρασία του πυρήνατου σώματος, την όρεξη, τη συμπαθητική δραστηριότητα και τη μιτοχονδριακήβιογένεση. Επιπλέον άλλοι μεταβολίτες των θυρεοειδικών ορμονών έχει αποδειχτείότι αποτρέπουν την επαγόμενη από δίαιτα υψηλή σε λιπαρά παχυσαρκία, μέσωαύξησης της ενεργειακής δαπάνης και της ευόδωσης αντιλιπογόνων μονοπατιών στολευκό λιπώδη ιστό.

Ηλεπτίνη, ορμόνη που παράγεται από το λιπώδη ιστό, δρα κυρίως στουςυποθαλαμικούς νευρώνες και προκαλεί κορεσμό ενώ αυξάνει την ενεργειακή δαπάνη.Ωστόσο πολλοί παχύσαρκοι έχουν υπερλεπτιναιμία αλλά είναι ανθεκτικοί στηνανορεξιογόνο κεντρική δράση της. Επίσης η λεπτίνη ρυθμίζει την παραγωγή ορμονώνστον υποθάλαμο και φαίνεται να επηρεάζει διεγερτικά τους νευρώνες που είναιυπεύθυνοι για την απελευθέρωση TRHεπηρεάζοντας κατ’ επέκταση και όλο τον άξονα. Έτσι η λεπτίνη μπορεί να ρυθμίζειτις δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς στόχους, αλλά και ηδιατροφική κατάσταση όπως και η κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα τροποποιούν τιςαποκρίσεις στη λεπτίνη. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για να αποσαφηνιστεί ησχέση λεπτίνης και θυρεοειδούς. Η TSHέχειαποδειχθεί ότι δρα απευθείας στο λιπώδη ιστό που εκφράζει υποδοχείς της. Σε μελέτησε διαφοροποιημένα ανθρώπινα λιποκύτταρα, η TSH, φαίνεται να προκαλεί λιπόλυση και να αναστέλλειτη σηματοδότηση της ινσουλίνης μέσω της φωσφορυλίωσης της πρωτεϊνικής κινάσης Β,η οποία μπορεί να συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη. Ωστόσο σε άλλημελέτη φάνηκε ότι η TSHδιεγείρειτη διαφοροποίηση και τη λιπογένεση των λιποκυττάρων. Σε συμφωνία με αυτό ήρθεκαι ερευνητική εργασία σε ποντίκια, τα οποία δεν εξέφραζαν υποδοχείς της TSH, ήταν υπό συμπληρώματα θυρεοειδικώνορμονών και ταυτόχρονα σε δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά. Αυτά εμφάνισαναντίσταση στη παχυσαρκία. Και εδώ αναμένονται αποτελέσματα περαιτέρω έρευνας. Ηδυσλειτουργία του θυρεοειδούς σε παχύσαρκα άτομα μπορεί να οφείλεται σε ήπιαεπίκτητη αναστρέψιμη κεντρική αντίσταση στη θυρεοειδική ορμόνη. Σε μελέτη πουδιερεύνησε την επίδραση της απώλειας βάρους μετά από βαριατρικό χειρουργείο στιςθυρεοειδικές ορμόνες φάνηκε ότι η αντίσταση σε αυτές μειώθηκε μετά την επέμβασηόπως επίσης μειώθηκε και η CRP. Σεπαχύσαρκες γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και θυρεοειδίτιδα Hashimoto ο επιπολασμός μεταβολικούσυνδρόμου  ήταν υψηλότερος σε σχέση μεπαχύσαρκα άτομα που δεν εμφάνιζαν αυτοαντισώματα anti-TPO.

Ουποθυρεοειδισμός σχετίζεται με περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη και στοναντίποδα ο υπερθυρεοειδισμός αυξάνει την υπεργλυκαιμία λόγω αύξησης τηςηπατικής παραγωγής. Η Τ3 δρα απευθείας στο ήπαρ ρυθμίζοντας γονίδια πουεμπλέκονται στην ηπατική γλυκονεογένεση, το μεταβολισμό του γλυκογόνου και τησηματοδότηση της ινσουλίνης. Επιπλέον δρα κεντρικά στον υποθάλαμο αυξάνοντας τησυμπαθητική ροή στο ήπαρ. Κατά συνέπεια στο ήπαρ υπάρχει μείωση της σύνθεσηςγλυκογόνου και αύξηση της γλυκονεογένεσης και της γλυκογονόλυσης που οδηγεί σεαύξηση της παραγωγής γλυκόζης. Η Τ3 αυξάνει τη μετατόπιση του μεταφορέα 4 τηςγλυκόζης GLUT4 στηνπλασματική μεμβράνη, στους σκελετικούς μυς και στον λιπώδη ιστό η οποίασχετίζεται με καλύτερη ανοχή στη γλυκόζη. Ο υπερθυρεοειδισμός φαίνεται ναβλάπτει τη διεγειρόμενη από τη γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης και να επιταχύνει τηναποδόμησή της. Σε πειραματική μελέτη με κυτταροκαλλιέργειες οι υψηλέςσυγκεντρώσεις Τ3 προκαλούσαν απόπτωση και θάνατο κυτταρικών παγκρεατικών σειρώνπου παρήγαγαν ινσουλίνη.

Οι θυρεοειδικέςορμόνες δρουν στα αγγεία και στην καρδιά και όπως προαναφέρθηκε έχουν ινότροπηκαι χρονότροπη δράση. Οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό εμφανίζουν ταχυκαρδία,αυξημένη συσταλτικότητα της καρδιάς και μειωμένο καρδιακό μεταφορτίο μεαποτέλεσμα αυξημένη καρδιακή παροχή, η οποία οδηγεί σε συστολική υπέρταση. Οιυποθυρεοειδικοί από την άλλη μπορεί να εμφανίσουν διαστολική υπέρταση, πουσχετίζεται με διαταραχή της ενδοθηλιακής αγγειοδιαστολής. Επίσης σε αυτούς τουςασθενείς παρατηρούνται αλλαγές στη μικροκυκλοφορία όπως μείωση της ταχύτηταςροής του αίματος και διαταραχή της αγγειοδιαστολής μετά από σύντομη περίοδοισχαιμίας. Επιπλέον παρατηρείται μείωση του μυϊκού τόνου ως αποτέλεσμαεπίδρασης της παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου και άλλων ρυθμιστικών παραγόντων.Επιπροσθέτως οι δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών στο κεντρικό νευρικό σύστημα επηρεάζουντην αυτόνομη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.    

Τομεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με δυσλιπιδαιμία. Οι θυρεοειδικές ορμόνες και οιυποδοχείς τους έχουν ποικίλες επιδράσεις και στο μεταβολισμό των λιπιδίων.Είναι γνωστό ότι στον υποθυρεοειδισμό παρατηρείται υπερχοληστερολαιμία πουχαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα LDL-c. Από μελέτες φάνηκε ότι η έκφραση συγκεκριμένωνισομορφών των ειδικών υποδοχέων των θυρεοειδικών ορμονών εμπλέκεται στομεταβολισμό των λιπιδίων. Σε μελέτες παρατήρησης αναφέρεται επίσης υψηλήσυσχέτιση ακόμη και ήπιου υποκλινικού υποθυρεοειδισμού με υψηλά τριγλυκερίδια,ολική χοληστερόλη και LDL-c.

Aπoμένουνπολλά να μάθουμε ακόμη πριν καταλήξουμε σε πρακτικά συμπεράσματα. Μελέτεςκοόρτης βασισμένες σε μεγάλο πληθυσμό με παρακολούθηση για μεγάλο χρονικόδιάστημα απαιτούνται για να προσδιοριστεί η σημασία της δυσλειτουργίας τουθυρεοειδούς, ιδιαίτερα σε υποκλινικές μορφές και η συσχέτισή της με τομεταβολικό σύνδρομο καθώς και το κατά πόσο επηρεάζει ή επηρεάζεται από τοτελευταίο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.    Mehran L., Amouzegar A, Azizi F. Thyroid disease andthe metabolic syndrome. Curr Opin Endocronol Diabetes Obes 2019; 26: 256-265

2.    Vaitikus JA, Farrar JS, Celi FS. Thyroid hormonemediated modulation of energy expenditure. Eur J ClinNutr 2019; 73: 166-171

3.    Mullur R, Liu YY, Brent GA. Thyroid hormoneregulation of metabolism. Physiol Rev 2014; 94: 355-382. 

4.       MünzbergH, Flier JS, Bjørbaek C. Region-specific leptin resistance within thehypothalamus of diet-induced obesemice. Endocrinology 2004; 145: 4880-4899.

5.    Klieverik LP, Janssen SF, van Riel A, etal. Thyroid hormone modulates glucose production via a sympathetic pathwayfrom the hypothalamic paraventricular nucleus to the liver. Proc Natl AcadSci U S A 2009; 106: 5966.

6.     Ximenes HM, Lortz S, Jörns A, etal. Triiodothyronine (T3)-mediated toxicity and induction of apoptosis ininsulin-producing INS-1 cells. Life Sci 2007; 80: 2045-2050.

7.    Samuel S, Zhang K, Tang YD, etal. Triiodothyronine potentiates vasorelaxation via PKG/VASP signaling invascular smooth muscle cells. Cell Physiol Biochem 2017; 41:1894-1904. 

Επιμέλεια: Μαρία Δημητρίου, Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γ.Ν.Ν.Π. «Άγιος Παντελεήμων», Πειραιάς

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι (ΣΔτΙ), είναι ένα χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα, στο οποίο η ανοσιακή απόκριση μέσω συγκεκριμένων αυτοαντισωμάτων στρέφεται εναντίον κυττάρων τα οποία εδράζονται στο πάγκρεας. Αυτά τα αυτοαντισώματα είναι ειδικά και η σύνδεσή τους με τα κύτταρα του παγκρέατος οδηγεί σε καταστροφή ή καταστολή της φυσιολογικής τους λειτουργίας. Όσοι θα νοσήσουν από ΣΔτΙ είναι άτομα με προϋπάρχουσα γενετική προδιάθεση η οποία σε συνδυασμό με περιβαλλοντικές επιρροές συνήθως νωρίς στη ζωή, επάγει την αυτοανοσία κατά των β-κυττάρων του παγκρέατος. Η απώλεια των β-κυττάρων οδηγεί σε σταδιακή μείωση της παραγωγής ενδογενούς ινσουλίνης με αποτέλεσμα απώλεια του ελέγχου τουσακχάρου στο αίμα και επακόλουθη εξάρτηση από την χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης.

Η αιτιολογία της αυτοανοσίας των β-κυττάρων είναι ακόμη ασαφής. Μόλις όμως ξεκινήσει η ανοσιακή απόκριση, η εξέλιξη προς την κλινική έκφραση του ΣΔτΙ αποτυπώνεται σε3 στάδια:

1.     Ασυμπτωματική αυτοανοσία των β-κυττάρων με νορμογλυκαιμία

2.     Ασυμπτωματική αυτοανοσία των β-κυττάρων με δυσγλυκαιμία

3.     Συμπτωματικός Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι.

Η αλληλουχία των γεγονότων από την αυτοανοσία έως την κλινική εμφάνιση του διαβήτη είναι σχετικά προβλέψιμη, αλλά η διάρκεια κάθε φάσης μπορεί να ποικίλλει ευρέως μεταξύ των διαφόρων ατόμων. Διάφορα γενετικά τεστ μπορούν να αποκαλύψουν τη διαστρωμάτωση του κινδύνου κατά τη γέννηση, αν και διαφορετικά γονίδια και περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν την αυτοανοσία των β-κυττάρων. Ως δείκτης πρόβλεψης χρησιμοποιείται ο HLA γονότυπος και κάποια αυτοαντισώματα.

            Τα πρώτα αυτοαντισώματα που περιγράφονται στον ΣΔτΙ είναι τα αυτοαντισώματα έναντι των νησιδίων του παγκρέατος (ΙCA: islet cell antibodies). Αυτά στρέφονται έναντι κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών όλων των τύπων κυττάρων των νησιδίων. Όχι μόνο κατά των β-κύτταρων. Ανιχνεύονται με τη μέθοδο του έμμεσου ανοσοφθορισμού και με ELISA. Είναι παρόντα στο 80% των ατόμων κατά τη διάγνωση. Πλέον έχουν αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από δοκιμασίες προσδιορισμού άλλων αυτοαντισωμάτων που στρέφονται κατά συγκεκριμένων πρωτεϊνών των νησιδίων του παγκρέατος.          

Τα αυτοαντισώματα ΙΑΑ (κατά της ινσουλίνης) είναι τα πρώτα που εμφανίζονται κατά την έναρξη της νόσου ενώ μειώνεται η εμφάνισή τους με την αύξηση της ηλικίας. Ανιχνεύονται στο 80% των ασθενών κάτω των δέκα ετών με υψηλότερους τίτλους στα παιδιά κάτω των πέντε ετών και στο 60% ασθενών μεταξύ 10-20 ετών. Τα ΙΑΑ εμφανίζονται συνήθως μαζί με τα GAD65 (αυτοαντισώματαέναντι αποκαρβοξυλάσης του γλουταμινικού οξέος). Τα αυτοαντισώματα κατά του GAD65ανιχνεύονται στο 70% των ασθενών πριν την έναρξη της νόσου και στο 70-90% των ασθενών στην αρχή της νόσου. Επίσης είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης για το ΣΔτΙ των ενηλίκων, καθώς και για το LADA (λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης των ενηλίκων) με εμφάνιση 90%.

Επιπλέον αυτοαντισώματα μπορεί να εμφανιστούν και να επηρεάσουν την εξέλιξη σε καθένα από τα στάδια της ανάπτυξης της νόσου. Τα αυτοαντισώματα κατά του αντιγόνου-2των νησιδίων (ΙΑ2: islet antigen-2) πρωτεϊνικής φωσφατάσης της τυροσίνης εμφανίζονται σε ποσοστό 50-70% των παιδιών και εφήβων και σε ποσοστό 30-50% των ενηλίκων με πρόσφατα διαγνωσμένο ΣΔτΙ. Τα ΙΑ2 εμφανίζονται στο 50% των ατόμων με ΣΔτΙ ακόμη και πριν την κλινική εκδήλωση της νόσου, ενώ είναι παρόντα σε μικρό ποσοστό και στο LADA.

Τα αντισώματα έναντι του μεταφορέα ψευδαργύρου ZnT8, είναι ανιχνεύσιμα στον ορό πολλών παιδιών στο προδιαγνωστικό στάδιο και παραμένουν έως την εκδήλωση του ΣΔτΙ. Μειώνονται γρήγορα τα πρώτα χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Ανιχνεύονται σε ένα 25% των ασθενών με LADA ακολουθώντας σε ποσοστό συχνότητας εμφάνισης τα GAD65.

H παρουσία πολλαπλών αυτοαντισωμάτων αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα για εκδήλωση ΣΔτΙ.70% των διαβητικών ατόμων έχουν τρία ή τέσσερα αυτοαντισώματα, ενώ μόνο το 10%έχει μόνο ένα αυτοαντίσωμα. Περίπου το 96% των ατόμων είναι θετικά για τουλάχιστον ένα από τα τέσσερα αυτοαντισώματα. Η διάρκεια του πρώτου σταδίου της παθογένεσης μπορεί να ποικίλλει από μερικούς μήνες έως και δεκαετίες. Όσο μεγαλύτερο είναι το άτομο κατά την εμφάνιση της αυτοανοσίας, όσο βραδύτερη η πρόοδος στην εμφάνιση πάνω από ένα αυτοαντίσωμα και όσο χαμηλότεροι είναι οι τίτλοι  των ΙΑΑ, τόσο περισσότερο θα καθυστερήσει η κλινική έναρξη του διαβήτη. Αντιθέτως όσο υψηλότεροι είναι οι τίτλοι των ΙΑΑ και ΙΑ2 αλλά όχι οι τίτλοι των GAD65 τόσο πιο πολύ αυξάνεται η πιθανότητα για κλινική εκδήλωση της νόσου στα προσεχή 5 έτη. Τα άτομα με αυτοαντισώματα ΙΑ2 ΚΑΙ ZnT8A τείνουν να εξελίσσονται πιο γρήγορα ως προς τη νόσο σε σχέση με τα άτομα χωρίς αυτά τα αυτοαντισώματα.    

Η αυτοάνοση διεργασία είναι δυναμική και συνεχώς εξελισσόμενη. Ο ανοσολογικός έλεγχος που διενεργείται σε μια δεδομένη στιγμή αποτελεί ένα στιγμιότυπο και μόνο, αυτής της εξέλιξης. Έχοντας αυτό κατά νου, αντιλαμβανόμαστε ότι τα διάφορα αυτοαντισώματα δεν εμφανίζονται πάντα συγχρόνως επομένως οι προσδιορισμοί θα πρέπει να επαναλαμβάνονται. Επιπλέον πρέπει να θυμόμαστε ότι η εξαφάνιση των αυτοαντισωμάτων δε σημαίνει και την παύση της καταστροφής των β-κυττάρων. Για να εξαχθούν συμπεράσματα ως προς την προγνωστική αξία των αυτοαντισωμάτων σε συγγενείς ασθενών με τουλάχιστον ένα αυτοαντίσωμα απαιτείται στενή παρακολούθηση με προσδιορισμό τους για αρκετά έτη. Ο ΣΔτΙ δεν είναι 100% κληρονομικός. Δεν έχει εντοπιστεί ένα συγκεκριμένο γονίδιο που να προκαλεί τη νόσο. Πολλοί άνθρωποι αναπτύσσουν τη νόσο χωρίς οικογενειακό ιστορικό. Επίσης πολλά άτομα που φέρουν ένα αυτοαντίσωμα, ενδέχεται να μην αναπτύξουν ποτέ διαβήτη. Είναι αδύνατο μα και οικονομικά ασύμφορο να ελεγχθούν όλοι καθώς οι διαγνώσεις θα ήταν ελάχιστες και τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αρκετά. Προς το παρόν οι δοκιμασίες προσδιορισμού αντισωμάτων συνιστώνται μόνο σε όσους έχουν άμεσα μέλη της οικογένειας με διάγνωση ΣΔτΙ ή σε όσους η διάγνωση είναι ασαφής.

Συμπερασματικά

Η εμφάνιση των αυτοαντισωμάτων για το ΣΔτΙ μπορεί να προηγείται της κλινικής εκδήλωσης της νόσου για χρόνια, ακόμη και δεκαετίες. Η ανίχνευση πολλαπλών αυτοαντισωμάτων αποτελεί ένα ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για ανάπτυξη της νόσου. Ο συνδυασμός προσδιορισμού αυτοαντισωμάτων επιτρέπει την ταυτοποίηση του ΣΔτΙ ο οποίος έχει ήδη ξεκινήσει σε 98% των περιπτώσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.     Couper JJ, Haller MJ, Ziegler AG et al. ISPAD ClinicalPractice Consensus Guidelines 2014. Phases of type 1 diabetes in children andadolescents. Pediatr Diabetes 2014;15(Suppl 20):18–25.

2.      KrischerJP, Lynch KF, Schatz DA et al. The 6 year incidence of diabetes-associatedautoantibodies in genetically at-risk children: the TEDDY study. Diabetologia 2015;58:980–987.

3.      BingleyPJ. Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab2010; 95:25–33.

4.      AnderssonC, Kolmodin M, Ivarsson SA et al. Islet cell antibodies (ICA)identify autoimmunity in children with new on- set diabetes mellitus negativefor other islet cell antibodies. Pediatr Diabetes 2013; 15:336–344.

5.      SteckAK, Dong F, Waugh K et al. Predictors of slow progression to diabetes in childrenwith multiple islet autoanti- bodies. J Autoimmun 2016; 72:113–117.

6.      Yu L,Boulware DC, Beam CA et al. Zinc transporter-8 autoantibodies improve predictionof type 1 diabetes in relatives positive for the standard biochemicalautoantibodies. Diabetes Care 2012; 35:1213–1218.

7.      DelliAJ, Vaziri-Sani F, Lindblad B et al. Zinc transporter 8autoantibodies and their association with SLC30A8 and HLA-DQ genes differbetween immigrant and Swedish patients with newly diagnosed type 1 diabetes inthe Better Diabetes Diagnosis study. Diabetes 2012; 61:2556–2564.

Άννα Μωυσίδη

Διαιτολόγος –Διατροφολόγος BSc.MSc.

Ειδίκευση Σακχαρώδης Διαβήτης και Παχυσαρκία

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης όλες οι γυναίκες αναπτύσσουν ινσουλινοαντίσταση με σκοπό να εξασφαλιστεί η παροχή όλων των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών (γλυκόζη, λιπαρά οξέα, αμινοξέα) στο έμβρυο. Στις περιπτώσεις όμως που η έκκριση της ινσουλίνης δεν μπορεί να υπερνικήσει την ινσουλινοαντίσταση που παρουσιάζεται φυσιολογικά στην έγκυο τότε υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ). Ο λόγος για τον οποίο η έγκυος που διαγιγνώσκεται με ΣΔΚ καλείται να ελέγχει και να ρυθμίσει το σάκχαρό της είναι γιατί η πλεονάζουσα γλυκόζη που διαπερνά τον πλακούντα προκαλεί υπερέκκριση ινσουλίνης από το ίδιο το έμβρυο πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή μακροσωμία, δηλαδή, αυξημένο βάρος νεογνού κατά τη γέννηση. Επιπλέον, η παρουσία ΣΔΚ αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) στη μητέρα και το παιδί, ενώ, φαίνεται να σχετίζεται και με την παρουσία παχυσαρκίας στο παιδί ήδη από τα πρώτα χρόνια της ζωής του. Η θεραπεία πρώτης γραμμής για γυναίκες με ΣΔΚ περιλαμβάνει: την ελεγχόμενη πρόσληψη σωματικού βάρους, το τακτικό ζύγισμα, την εφαρμογή ενός εξατομικευμένου πλάνου διατροφής, την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (εάν το επιτρέπει ο θεράποντας ιατρός) και την αυτομέτρηση σακχάρου αίματος. Με τον τρόπο αυτό το 70-85% των γυναικών με ΣΔΚ φαίνεται να καταφέρνει να ρυθμίσει το σάκχαρο και τελικά να μην χρειαστεί να προχωρήσει σε εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης.

Πρόσληψη σωματικού βάρους και ΣΔΚ:

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσληψη σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μας βοηθούν να θέσουμε τα απαραίτητα όρια είναι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ)που είχε η γυναίκα πριν την εγκυμοσύνη, αλλά και το τρίμηνο στο οποίο βρίσκεται. Ένας πολύ γενικός κανόνας που ισχύει είναι πως η έγκυος χρειάζεται να προσλαμβάνει περίπου 300-400 γραμμάρια την εβδομάδα, πράγμα που αν το μεταφράσουμε σε κιλά αντιστοιχεί περίπου σε 10-12 κιλά συνολικά. Σε κάθε περίπτωση οι στόχοι αυτοί εξατομικεύονται ανάλογα τις ανάγκες της εγκύου. Ο λόγος για τον οποίο είναι σημαντική η πρόσληψη βάρους κατά την εγκυμοσύνη είναι γιατί θα συμβάλει στην ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης στοχεύουμε στην ελεγχόμενη πρόσληψη βάρους και όχι στην απώλεια βάρους ακόμα και σε περιπτώσεις παχυσαρκίας.

Υδατάνθρακες και ΣΔΚ:

Στις περισσότερες γυναίκες με ΣΔΚ γεννάται δικαιολογημένα η απορία σχετικά με τον έλεγχο του σακχάρου αίματος και την κατανάλωση υδατανθράκων, εφόσον, γνωρίζουμε πως το μεγαλύτερο ποσοστό των υδατανθράκων της τροφής που καταναλώνουμε θα μετατραπεί τελικά σε γλυκόζη με αποτέλεσμα να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία. Παρόλα αυτά η διατροφή της εγκύου με ΣΔΚ θα πρέπει να περιλαμβάνει υδατάνθρακες, καθώς, πρόκειται για το πιο σημαντικό θρεπτικό συστατικό της τροφής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συγκεκριμένα, οι υδατάνθρακες αποτελούν πηγή ενέργειας για την έγκυο και το έμβρυο, ενώ, ταυτόχρονα συμβάλουν στην ενδομήτρια ανάπτυξη και την εγκεφαλική λειτουργία του εμβρύου. Επιπλέον, η παρουσία υδατανθράκων στο γεύμα και κατά συνέπεια η χρήση της γλυκόζης για την παραγωγή ενέργειας προφυλάσσει την έγκυο από κετονουρία και επεισόδια κέτωσης που έχουν συνδεθεί με εγκεφαλική και κινητική δυσλειτουργία του εμβρύου. Καλό θα είναι να έχουμε υπόψιν πως στην περίπτωση που η έγκυος περιορίσει τους υδατάνθρακες στη διατροφή της, θα αναγκαστεί να καλύψει τις αυξημένες ενεργειακές της ανάγκες από μακροθρεπτικά συστατικά όπως είναι τα λιπαρά, πράγμα που σχετίζεται με την εμφάνιση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην συστηματική κυκλοφορία και την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Βάση κατευθυντήριων οδηγιών οι υδατάνθρακες θα πρέπει να αποτελούν το 45-65% της συνολικής ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης και σε κάθε περίπτωση η έγκυος χρειάζεται να προσλαμβάνει τουλάχιστον 175 γραμμάρια υδατανθράκων την ημέρα. Πηγές υδατανθράκων που μπορεί να επιλέξει είναι: προϊόντα ολικής άλεσης ή αλλιώς τα λεγόμενα ‘’σκουρόχρωμα’’ τρόφιμα(ψωμί, φρυγανιές, παξιμάδια, μακαρόνια, ρύζι, κριθαράκι, δημητριακά, βρώμη, πιττάκια, τορτίγια), λαχανικά (όλων των ειδών & χρωμάτων), αμυλούχα λαχανικά (φασολάκια, αρακάς, γλυκοπατάτα), φρούτα (φρούτα όλων των ειδών, άγουρα), όσπρια (όλων των ειδών, όχι χυλωμένα), γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλά σε λιπαρά. Πηγές υδατανθράκων που καλό θα είναι να αποφύγει στην παρούσα φάση: ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, χυμοί φρέσκων φρούτων ή του εμπορίου, αναψυκτικά,  επεξεργασμένα τρόφιμα, γλυκίσματα (μπισκότα, κέικ, κρουασάν, πάστες, σοκολάτες), τηγανιτές πατάτες, πουρές πατάτας.

Χρήσιμα διατροφικά tips και ΣΔΚ:

Tip & φυτικέςίνες: καταναλώστε τουλάχιστον 600γρ φρούτων & λαχανικών την ημέρα και εμπλουτίστε τη διατροφή σας με προϊόντα ολικής άλεσης για να μπορέσετε να εξασφαλίσετε τις ημερήσιες ανάγκες σας σε φυτικές ίνες.

Tip & γλυκαιμικός δείκτης: επειδή οι γυναίκες με ΣΔΚ παρουσιάζουν μειωμένη πρώτη φάση έκκρισης ινσουλίνης θα χρειαστεί να συμβουλευτείτε τους πίνακες κατάταξης τροφίμων με βάση το γλυκαιμικό δείκτη και να επιλέξετε τρόφιμα με το χαμηλότερο γλυκαιμικό δείκτη.

Tip &πρωινό γεύμα: λόγω του φαινομένου της αυγής τις πρωινές ώρες προκύπτει φυσιολογικά υπεργλυκαιμία, οπότε καλό θα είναι να μην ενισχύστε την ήδη υπάρχουσα υπεργλυκαιμία με τρόφιμα πλούσια σε υδατάνθρακες.

Tip & κατανομή γευμάτων: προγραμματίστε 3 κυρίως γεύματα και 2-3 snacks αφήνοντας σαφή κενά μεταξύ των γευμάτων. Αυτό εξυπηρετεί στον καταμερισμό των θερμίδων μέσα στην ημέρα, στην επίτευξη του κορεσμού αλλά και στην αποφυγή υπερκατανάλωσης υδατανθράκων σε ένα μόνο γεύμα. Συμβουλευτείτε έναν διατροφολόγο που θα συντάξει για εσάς ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα διατροφής με μετρημένους υδατάνθρακες απαλλάσσοντάς σας από αυτή τη σχετικά απαιτητική διαδικασία.

Συμπερασματικά:

Οι υδατάνθρακες των τροφών είναι αυτοί που θα επηρεάσουν σε μεγαλύτερο βαθμό τα επίπεδα του σακχάρου μεταγευματικά. Παρόλα αυτά πρόκειται για ένα απαραίτητο θρεπτικό συστατικό που η έγκυος με ΣΔΚ καλείται να προσλαμβάνει καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε κάθε περίπτωση το συνολικό ποσό των υδατανθράκων που θα χρειαστεί να καταναλώσει ημερησίως αποτελεί διαδικασία εξατομίκευσης, ενώ ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στον τύπο των υδατανθράκων που επιλέγει η έγκυος με ΣΔΚ. Από τη συνεργασία του θεράποντος ιατρού και του διατροφολόγου η έγκυος θα εξασφαλίσει ελεγχόμενη πρόσληψη σωματικού βάρους και βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση. 

Αθανασία K. Παπαζαφειροπούλου

Α΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Π. Τζάνειο, Πειραιάς

1.            Αποφεύγετε τα βαριά και μεγάλα σε ποσότητα φαγητά το καλοκαίρι. Προτιμάτε τα μικρά και συχνά γεύματα (3 κύρια: πρωινό, μεσημεριανό και βραδινό και 2 μικρά: δεκατιανό και απογευματινό). Μην ξεχνάτε να πίνετε τουλάχιστον 10-12 ποτήρια νερό ανά ημέρα. Μικρή κατανάλωση αλκοόλ είναι επιτρεπτή. Η μεγάλη κατανάλωση αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και σχετίζεται με αύξηση του βάρους. Μπορείτε να πίνετε ποτά που αντιστοιχούν σε 20-25 γραμμάρια οινοπνεύματος ημερησίως, μοιρασμένα σε2 δόσεις. Και βέβαια μην οδηγείτε όταν έχετε πιει.

2.            Θυμηθείτε1 μερίδα φρούτου αντιστοιχεί σε: 1 λεπτή φέτα καρπούζι, 2 φετάκια πεπόνι, 3-4βερίκοκα, 12 κεράσια, 10 φράουλες, 17 ρόγες σταφύλι, 2-3 μικρά σύκα, 3-4φραγκόσυκα. Προσοχή στους χυμούς φρούτων που πρέπει να γνωρίζετε ότι περιέχουν υδατάνθρακες: 10 με 15 γραμμάρια υδατάνθρακες αντιστοιχούν με ένα ισοδύναμο φρούτου. Μπορείτε να πίνετε οποιοδήποτε light αναψυκτικό θέλετε, χωρίς ιδιαίτερους περιορισμούς.

3.            Προσέχετε την αφυδάτωση. Τα άτομα με διαβήτη έχουν αυξημένο κίνδυνο αφυδάτωσης το καλοκαίρι, ιδιαίτερα αν το σάκχαρο τους δεν βρίσκεται υπό έλεγχο. Το αυξημένο σάκχαρο αυξάνει την διούρηση και μπορεί να επιδεινώσει την αφυδάτωση. Πίνετε πολύ νερό, τσάι και λεμονάδα χωρίς ζάχαρη, ανθρακούχο νερό με γεύσεις φρούτων και αποφύγετε τους χυμούς και τα αναψυκτικά με πολύ ζάχαρη και την πολύ καφεΐνη.

4.            Η ινσουλίνη είναι εξαιρετικά ευαίσθητη σε υψηλές θερμοκρασίες και πρέπει να την κρατάτε στο ψυγείο. Μην την βάζετε στη κατάψυξη, σε σημείο που χτυπάει ο ήλιος ή στο ντουλαπάκι του αυτοκινήτου όταν ταξιδεύετε. Αν βρίσκεστε για ώρα εκτός σπιτιού ή ταξιδεύετε, διατηρήστε τη σε ειδική θήκη με παγοκύστη για να μην εκτεθεί σε υψηλή θερμοκρασία. Η κρύα ινσουλίνη μπορεί να είναι επώδυνη γι’ αυτό ζεστάνετε λίγο με τα χέρια σας το φιαλίδιο πριν κάνετε την ένεση, αν την είχατε στο ψυγείο.

5.            Αν χρησιμοποιείτε αντλία ινσουλίνης, η υπερβολική εφίδρωση το καλοκαίρι μπορεί να είναι πρόβλημα, γιατί μπορεί να δυσκολεύει την συγκράτηση του σημείου έγχυσης της ινσουλίνης στο δέρμα. Αν η υπερβολική εφίδρωση σας δημιουργεί προβλήματα, μπορείτε να βάλετε ειδική κρέμα για την εφίδρωση στην περιοχή τοποθέτησης της αντλίας στο δέρμα ή να χρησιμοποιήσετε ειδικό αυτοκόλλητο στο σημείο πρόσφησης στο δέρμα (π.χ. skin tac). Μιλήστε με τον ιατρό σας και τον σύμβουλο της αντλίας σας για περισσότερες λεπτομέρειες.

6.            Η αντλία προστατεύει την ινσουλίνη από τη ζέστη, ως ένα βαθμό. Αν όμως πρόκειται να εκτεθείτε στον ήλιο και σε υψηλές θερμοκρασίες για αρκετή ώρα φροντίστε να προμηθευτείτε μια προστατευτική θήκη στην οποία μπορείτε να βάλετε μια παγοκύστη για να κρατάει την αντλία σε χαμηλή θερμοκρασία. Επίσης φροντίστε να καλύψετε την αντλία με μια πετσέτα ώστε να την προστατεύσετε από τον ήλιο. Αν βρίσκεστε στην παραλία, μπορείτε να αφαιρέσετε την αντλία με ασφάλεια μέχρι και μια ώρα, όχι όμως περισσότερο. Φροντίστε να αναπληρώσετε την ινσουλίνη που δεν πήρατε αλλάζοντας τον βασικό ρυθμό για την υπόλοιπη ημέρα.

7.            Πάντοτε πριν από οιανδήποτε άσκηση που προβλέπεται να είναι έντονη ή να διαρκέσει αρκετή ώρα, πρέπει να μετράμε το σάκχαρο μας. Αν είναι μικρότερο του 100 mg/dl,καλό είναι να τρώμε κάτι ελαφρύ πριν, ενώ αν είναι μεγαλύτερο του 200 mg/dl,καλό είναι να περιμένουμε λίγο να πέσει ή να κάνουμε μικρή έξτρα δόση ινσουλίνης ταχείας δράσης. Καλό είναι λοιπόν και μετά το τέλος μιας έντονης άσκησης να ξαναμετράμε το σάκχαρο μας.

8.            Κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού αποφεύγετε να φοράτε πολύ ανοιχτά παπούτσια, ιδίως στην παραλία, και ποτέ μην περπατάτε ξυπόλητοι. Προσέχετε επίσης την πολύ ζεστή άμμο και το ζεστό πάτωμα γύρω από τις πισίνες. Ελέγχετε τα πόδια σας καθημερινά για πιθανούς τραυματισμούς. Ενυδατώστε τα καθημερινά με κρέμα με ουρία 10% για να είναι το δέρμα πιο ελαστικό. Αν έχετε κάποιο τραυματισμό επικοινωνήστε με τον ιατρό σας. Αν διαπιστώσετε ερυθρότητα ή φουσκάλες θα πρέπει να επισκεφτείτε έναν γιατρό.

9.            Η ηλίαση είναι μία πολύ επικίνδυνη κατάσταση για τα άτομα με διαβήτη. Τα ύποπτα συμπτώματα είναι έντονη ζάλη, συχνά κεφαλαλγία, αίσθημα αδυναμίας μαζί με αίσθημα έντονης θερμότητας, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, δύσπνοια και αδυναμία, ξηρότητα και ερυθρότητα δέρματος, δυσφορία και μεγάλη καταβολή δυνάμεων. Με το παραμικρό ύποπτο σύμπτωμα, πρέπει να πάτε αμέσως σε μέρος σκιερό και δροσερό, να πίνετε πολλά υγρά -όχι μόνο νερό, αλλά και χυμούς ή αναψυκτικά χωρίς ζάχαρη-και να φροντίσετε να δροσίσετε το σώμα σας συχνά π.χ. να κάνετε κρύο ντους ή μπάνιο, ή τοποθετήστε στο σώμα σας βρεγμένες πετσέτες.

10.          Ενημερωθείτε για την ύπαρξη Νοσοκομείου ή Κέντρου Υγείας κοντά στον τόπο διαμονή σας. Χρήσιμο είναι να έχετε μαζί σας το τηλέφωνο του γιατρού σας. Φροντίστε και οργανώστε την προσωπική σας λίστα ταξιδιού πριν αναχωρήσετε: ταινίες για τη μέτρηση σακχάρου από αίμα, συσκευή μέτρησης σακχάρου αίματος, εφοδιαστείτε με τις απαραίτητες σύριγγες, βελόνες ινσουλίνης ή πένες, και την ένεση γλυκαγόνης ή ότι άλλο έχετε για αντιμετώπιση πιθανής υπογλυκαιμίας.

Καλές διακοπές!

ADA 22^nd SCIENTIFICSESSIONS NEW ORLEANS, USA

 HIGHLIGHTS

 Φουστέρης Ευάγγελος, M.D., Ph.D.

Παθολόγος με εξειδίκευση στο ΣΔ

1.   Προσχέδιο της Συναινετικής Έκθεσης των ADA-EASD 2022 για τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας στον διαβήτη τύπου 2

a.   Η παχυσαρκία έχει γίνει συν-πρωταρχικός στόχος για τη διαχείριση του διαβήτη τύπου 2

b.   Πρώιμη συνδυαστική θεραπεία

c.   Εστίαση στην εκπαίδευση και αλλαγή στον τρόπο ζωής

d.   Ιατρική με ενσυναίσθηση με επίκεντρο τον ασθενή

e.   Πρόληψη των επιπλοκών του διαβήτη

2.   Συναινετική Έκθεση της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας για την 1. Καρδιακή ανεπάρκεια: Μια υποτιμημένη επιπλοκή του διαβήτη:

a.   Ο σκοπός αυτής της συναινετικής έκθεσης της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη σε συνεργασία με το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας είναι να παρέχει σαφή καθοδήγηση στους επαγγελματίες υγείας σχετικά με τις καλύτερες προσεγγίσεις για τον έλεγχο και τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας σε άτομα με διαβήτη ή προδιαβήτη με στόχο τη διασφάλιση της πρόσβασης στη βέλτιστη τεκμηριωμένη διαχείριση για όλους και για τον μετριασμό των κινδύνων σοβαρών επιπλοκών(ελεύθερο pdfonline στο Diabetes Care)

3.   H Σεμαγλουτίδη στα 2,4 mg ανά εβδομάδα μειώνει τον 10ετή κίνδυνο εμφάνισης ΣΔτ2 σε άτομα υπέρβαρα ή με παχυσαρκία

a.   Οι ερευνητές υπολόγισαν τον 10ετή κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 μεταξύ των συμμετεχόντων των μελετών STEP1 & 4 μέσω ειδικού λογιστικού μοντέλου που ονομάζεται Σταδιοποίηση Καρδιομεταβολικής Νόσου (CMDS), η οποία σταδιοποιεί τον καρδιομεταβολικό κίνδυνο σε 5 επίπεδα από μεταβολικά υγιή (στάδιο 0) έως εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακή νόσο (στάδιο 4)

b.   Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με σεμαγλουτίδη στην STEP 1 μείωσαν τη μέση βαθμολογία κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 από 18,2% σε 7,1% (μείωση κινδύνου 61%), έναντι μείωσης του σκέλους εικονικού φαρμάκου από 17,8% σε 15,6% (μείωση κινδύνου 13%, P <,01)

c.   ΣτηνSTEP 4, οι ασθενείς που έλαβαν σεμαγλουτίδη είχαν δείκτη κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 20,6%. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία, ο μέσος κίνδυνος μειώθηκε στο 11,4% την εβδομάδα 20 και μετά στο 7,7% την εβδομάδα 68 (μετά την περίοδο απόσυρσης).Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο, ο μέσος κίνδυνος μειώθηκε στο10,7% την εβδομάδα 20, αλλά στη συνέχεια αυξήθηκε έως και 15,4% μετά την περίοδο απόσυρσης, δείχνοντας συνολική μείωση 32% με τη σεμαγλουτίδη έναντι αύξησης 41%με εικονικό φάρμακο (P <,01)

d.   Η θεραπεία με σεμαγλουτίδη μειώνει τον 10ετή κίνδυνο διαβήτη τύπου 2 κατά περίπου60% ανεξάρτητα από την αρχική γλυκαιμική κατάσταση, ενώ απαιτείται συνεχής θεραπεία για τη διατήρηση αυτού του οφέλους

4.   ΜελέτηAWARD-PEDS

a.   Η AWARD-PEDS έδειξε ότι παιδιά και έφηβοι 10-18 ετών με διαβήτη τύπου 2 (με ή χωρίς μετφορμίνη ή βασική ινσουλίνη ) και παχυσαρκία που έλαβαν θεραπεία με εβδομαδιαίες ενέσεις 0,75 mg ή 1,5 mg ντουλαγλουτίδης είχαν χαμηλότερη A1c στις 26 εβδομάδες από τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο

b.   Τα πιο κοινά ανεπιθύμητα συμπτώματα ήταν γαστρεντερικά και το προφίλ ασφάλειας ήταν συνεπές με αυτό στους ενήλικες

c.   Το φάρμακο δεν είχε καμία επίδραση στον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ)

d.   Η Eli Lilly υποβάλλει τώρα αυτά τα αποτελέσματα στονFDA για να λάβει τη σχετική ένδειξη

5.   ΜελέτηSURPASS-4 και νεφρικό όφελος

a.   Η μία φορά την εβδομάδα υποδορίως χορηγούμενη τιρζεπατίδη σε σύγκριση με θεραπεία με ινσουλίνη glargine οδήγησε σε σημαντική βελτίωση στη μείωση του εκτιμώμενουGFR, μείωσε τον λόγο λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη UACR και μείωσε τον κίνδυνο νεφρικής νόσου τελικού σταδίου

b.   Η ανάλυση έδειξε επίσης χαμηλό κίνδυνο κλινικά σημαντικής υπογλυκαιμίας στους συμμετέχοντες με διαβήτη τύπου 2 με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και διάφορα στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου

c.   Αυτά είναι πολύ μεγάλα οφέλη και δείχνουν ξεκάθαρα τη δυνατότητα της τιρζεπατίδης να είναι ένα πολύ ισχυρό προστατευτικό φάρμακο για τα νεφρά

6.   Η ύφεση είναι δυνατή σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2

a.   Μια νέα προσέγγιση που περιλαμβάνει αισθητήρες, τεχνητή νοημοσύνη και εξατομικευμένη καθοδήγηση στον τρόπο ζωής σε πραγματικό χρόνο από μια εφαρμογή(application) και σύνδεση με εκπαιδευτές οδήγησε σε υψηλό ποσοστό ύφεσης του διαβήτη τύπου 2

b.   Οι 199 ασθενείς μέσης ηλικίας 43 ετών που είχαν διαβήτη τύπου 2 για μέσο όρο 3,7ετών και έως 8 ετών, έλαβαν οδηγίες/εκπαίδευση για τον τρόπο ζωής και η μέση A1c τους μειώθηκε από 9,0% σε 5,7% στους 6 μήνες

c.   Το 84% των ασθενών παρουσίασαν ύφεση του διαβήτη στους 6 μήνες

7.   Μελέτη iLet για το βιονικό πάγκρεας

a.   Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη μέχρι σήμερα οποιουδήποτε συστήματος αυτοματοποιημένης χορήγησης ινσουλίνης και περιελάμβανε έναν πιο ποικίλο πληθυσμό ατόμων με διαβήτη τύπου 1, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων από μειονοτικές ομάδες και εκείνων με υψηλότερα αρχικά επίπεδα A1c από ό,τι σε προηγούμενες μελέτες

b.   Η μελέτη έδειξε μειώσεις της A1c χωρίς αύξηση της υπογλυκαιμίας σε ενήλικες και παιδιά με διαβήτη τύπου 1 με μεγαλύτερη αυτοματοποίηση από τα διαθέσιμα επί του παρόντος υβριδικά συστήματα χορήγησης ινσουλίνης κλειστού βρόχου ή τεχνητού παγκρέατος

c.   Μετά από 13 εβδομάδες, η μέση A1c μειώθηκε κατά 0,5 ποσοστιαίες μονάδες με το iLetσε σύγκριση με την τυπική θεραπεία και κατά 0,7 ποσοστιαίες μονάδες μεταξύ των συμμετεχόντων με βασικά επίπεδα A1c > 7,0%

d.   Δεν υπήρξε αύξηση στην υπογλυκαιμία και όσοι χρησιμοποίησαν τη συσκευή πέρασαν κατά μέσο όρο 2,6 ώρες περισσότερο χρόνο εντός εύρους (επίπεδα γλυκόζης 70-180mg/dL)

e.   Οι βελτιώσεις στην A1c ήταν μεγαλύτερες σε εκείνους με υψηλότερη αρχική τιμή A1cκαι παρατηρήθηκαν και σε μειονοτικές φυλετικές ομάδες και σε διάφορα κοινωνικοοικονομικά/εκπαιδευτικά επίπεδα

f.    Αυτή η μελέτη δείχνει ότι ανεξαρτήτως εθνικότητας ή κοινωνικής θέσης, υπήρχε όφελος, επομένως αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της ίσης φροντίδας

8.   ΜελέτηCREATE

a.   Η πρώτη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική κλινική μελέτη διάρκειας 24 εβδομάδων για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας του πιο συχνά χρησιμοποιούμενου συστήματος αυτοματοποιημένης παροχής ινσουλίνης ανοιχτού κώδικα (AID). Η μελέτη συνέκρινε το AID ανοιχτού κώδικα, χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο OpenAPS από την έκδοση του Android APS και υλοποιήθηκε σε smartphoneμε την αντλία ινσουλίνης DANA-i™ και το Dexcom G6® CGM

b.   Στρατολογήθκε ένας ποικίλος πληθυσμός ασθενών, πολλοί από τους οποίους είχαν μικρή ή καθόλου εμπειρία με το AIDS: παιδιά (7-15 ετών) και ενήλικες (16-70 ετών), για έλεγχο της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του AID ανοιχτού κώδικα

c.   Η μελέτη έδειξε ότι τα συστήματα AID είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για άτομα με διαβήτη τύπου 1

9.   Το μέλλον της ινσουλίνης: εβδομαδιαίες, από του στόματος, έξυπνες ινσουλίνες

a.   Μελέτη φάσης 2 αξιολόγησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της εβδομαδιαίας βασικής ινσουλίνης Fc (BIF)σε σύγκριση με την ινσουλίνη degludec σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που είχαν λάβει προηγουμένως από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα και βασική ινσουλίνη και αποκάλυψε ότι η BIF δεν ήταν κατώτερη από την degludec στον γλυκαιμικό έλεγχο, όπως μετρήθηκε με την αλλαγή στο A1C μετά από 32 εβδομάδες

b.   Άλλη μελέτη φάσης 2 εξέτασε δύο διαφορετικές προσεγγίσεις για τη μετάβαση σε εβδομαδιαία βασική ινσουλίνη icodec σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που λάμβαναν καθημερινή βασική ινσουλίνη και ένα ή περισσότερα από του στόματος φάρμακα για τη μείωσης της γλυκόζης: Η μελέτη έδειξε ότι η αλλαγή από την καθημερινή βασική ινσουλίνη σε μία φορά την εβδομάδα ινσουλίνη icodec ήταν καλά ανεκτή και παρείχε αποτελεσματικό γλυκαιμικό έλεγχο

c.   Οι μελέτες φάσης 2 έδειξαν ότι η από του στόματος κάψουλα ινσουλίνης ORMD-801μείωσε σημαντικά τα επίπεδα A1C σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 που ελέγχονταν ανεπαρκώς με άλλα φάρμακα ΣΔτ2

d.   Η ευαίσθητη στην γλυκόζη ινσουλίνη ή «έξυπνη ινσουλίνη» μπορεί να ενεργοποιηθεί μέσω της χρήσης ενός συνθετικού «διακόπτη» που μπορεί να ανοίξει ή να κλείσει χρησιμοποιώντας έναν απλό αισθητήρα σακχάρου, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνου πογλυκαιμίας

10. Η διαχείριση της παχυσαρκίας ως πρωταρχικός στόχος θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2

a.   Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν οφέλη για την υγεία τους ακόμα και μετά από απώλεια βάρους μόλις 3%

b.   Με σημαντική απώλεια βάρους, ορισμένοι ασθενείς περνούν σε ύφεση. Και δεν έχει σημασία πώς χάνεται το βάρος - είτε μέσω παρέμβασης στον τρόπο ζωής, βαριατρικής χειρουργικής ή φαρμακευτικής αγωγής

c.   Η απώλεια βάρους, ανεξάρτητα από το πόσο πολύ ή πόσο λίγο, έχει οφέλη για την υγεία για τα παχύσαρκα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Και όσο περισσότερα χάνουν, τόσο καλύτερο το αποτέλεσμα

11. Μελέτη SURMOUNT-1

a.   Η θεραπεία ατόμων με παχυσαρκία αλλά χωρίς διαβήτη με τον διπλό αγωνιστή ινκρετίνης τιρζεπατίδη παρήγαγε με ασφάλεια «πρωτοφανή» επίπεδα απώλειας βάρους στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών στην SURMOUNT-1, μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη με περισσότερα από 2500 άτομα με παχυσαρκία ή υπέρβαρα

b.   Η υψηλότερη δόση τιρζεπατίδης, 15 mg/εβδομάδα, σε διάστημα 72 εβδομάδων, προκάλεσε 5% ή μεγαλύτερη απώλεια στο αρχικό βάρος στο 91%-96% των ασθενών, ένα αποτέλεσμα που "δεν είχε παρατηρηθεί προηγουμένως" σε καμία προηγούμενη μελέτη φάσης 3 φαρμάκου απώλειας βάρους, σημείωσε ο Jastreboff,ένας ενδοκρινολόγος και διευθυντής διαχείρισης βάρους και πρόληψης της παχυσαρκίας στο Yale School of Medicine στο New Haven του Κονέκτικατ

c.   Ο μέσος ρυθμός απώλειας βάρους μεταξύ των 630 ατόμων που έλαβαν τιρζεπατίδη 15mg/εβδομάδα ήταν 22,5% κατά τη θεραπεία

d.   Σε περεταίρω ανάλυση, το 40% των ατόμων που έλαβαν την υψηλότερη δόση τιρζεπατίδης των 15 mg/εβδομάδα είχαν τουλάχιστον 25% απώλεια του βασικού βάρους κατά τη θεραπεία, ένα άλλο παράδειγμα πρωτοφανούς επιτεύγματος απώλειας βάρους

12. Η συμπεριφορική θεραπεία και η αυτοπαρακολούθηση είναι κρίσιμες για την απώλεια βάρους

a.   Οι στρατηγικές συμπεριφορικής θεραπείας περιλαμβάνουν τον εντοπισμό προσωπικών ερεθισμάτων και την αλλαγή του περιβάλλοντος για τον έλεγχο του ερεθίσματος

b.   Το πραγματικό κλειδί της επιτυχίας είναι η αυτοπαρακολούθηση του βάρους, της κατανάλωσης θερμίδων και της φυσικής δραστηριότητας

c.   Η συμπεριφορική θεραπεία θα πρέπει να προάγει τις διαδικασίες αυτορρύθμισης, τις δεξιότητες προσαρμογής στην πρόσληψη τροφής ως απάντηση στην αύξηση βάρους

d.   Επίσης θα πρέπει οι πάσχοντες να μάθουν να ελέγχουν τα επεισόδια υπερφαγίας και να ενδυναμώσουν την αυτοπεποίθηση τους, θέτοντας μικρούς, ρεαλιστικούς στόχους που τους επιτρέπουν να τους επιτύχουν

13. Το οικονομικό κόστος του διαβήτη

a.   Του ψηλό κόστος για τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται από ασθενείς με διαβήτη συνδέεται με μειωμένη χρήση αυτών των φαρμάκων και τελικά χειρότερα κλινικά αποτελέσματα, σύμφωνα με τα ευρήματα από δύο ξεχωριστές μελέτες:

                                         i.    Μελέτη εξέτασε τα αρχεία ασφάλισης περισσότερων από 70.000 ασθενών στις ΗΠΑ με διαβήτη τύπου 2 και διαπιστωμένη καρδιαγγειακή νόσο που έπαιρναν ήδη μετφορμίνη. Τα ευρήματα έδειξαν ότι, μετά από προσαρμογή για συγχυτικούς παράγοντες, το τεταρτημόριο των ασθενών με την υψηλότερη συμμετοχή στο κόστος φαρμάκων (λήψη SGLT-2 αναστολέων), εκτελούσε τη συνταγή 21% λιγότερο συχνά από ό,τι οι ασθενείς από το τεταρτημόριο με το χαμηλότερο προσωπικό κόστος

 Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου

Α΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Π. Τζάνειο, Πειραιάς

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης

Οι εξελίξεις στον τομέα της τεχνολογίας του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), ο οποίες διαδραματίζουν συνεχώς αυξανόμενο ρόλο στη θεραπευτική διαχείριση του ΣΔ, και αφορούν δύο κύριες κατηγορίες: τις συσκευές καταγραφής γλυκόζης και τα συστήματα παροχής ινσουλίνης, δηλαδή τις αντλίες και τις πένες χορήγησης ινσουλίνης. Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών ελέγχου της γλυκόζης αίματος: οι κλασικοί μετρητές γλυκόζης αίματος (στους οποίους απαιτείται το τρύπημα του δακτύλου για τη λήψη αίματος) και οι συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (Continuous Glucose Monitoring, CGM), οι οποίοι μας παρέχουν συνεχή εκτίμηση των επίπεδων γλυκόζης και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων στη διάρκεια του 24ωρου. Οι αντλίες ινσουλίνης αντλίες συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης περιλαμβάνουν το κλειστό σύστημα αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης με πομπό CGM και τα υβριδικά κλειστά κυκλώματα με πομπό CGM. Τέλος, οι "έξυπνες" πένες ινσουλίνης παρέχουν στον ασθενή τη δυνατότητα για υπολογισμό της δόσης ινσουλίνης, δίνουν πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα χορήγησης ινσουλίνης και την τυχόν παράλειψη δόσεων, παρέχοντας με τον τρόπο αυτό περαιτέρω πλεονεκτήματα στην παρακολούθηση και συμμόρφωση τους στην λαμβανόμενη αγωγή. 

Η CGM αποτελεί μέθοδο μέτρησης της γλυκόζης στο διάμεσο υγρό που πλεονεκτεί έναντι της συμβατικής μεθόδου από το δάκτυλο και συμβάλει σημαντικά στην ρύθμιση της γλυκαιμικής εικόνας του ατόμου με ΣΔ. Οι συσκευές CGM αποτελούνται από τον αισθητήρα, το πομπό και τον ασύρματο δέκτη. Ο αισθητήρας τοποθετιέται υποδόρια, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, και μέσω του ενζύμου οξειδάσης της γλυκόζης παρέχει μια έμμεση αξιολόγηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο πλάσμα, μέσω της μέτρησης της στο εξωκυτταρικό διάμεσο υγρό. Στη συνέχεια τα δεδομένα μεταδίδονται ασύρματα στο δέκτη ή κάποια «έξυπνη» συσκευή που μπορεί να εμφανίσει σε πραγματικό χρόνο τα επίπεδα γλυκόζης του ατόμου. Στα νεότερα CGMs απαιτούνται 0-2 μετρήσεις σακχάρου στο τριχοειδικό αίμα (βαθμονομήσεις) καθημερινά, από τον ίδιο τον ασθενή, για τη βαθμονόμηση της συσκευής. Ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα στη χρήση των CGMs είναι η πληροφορία της τάσης δηλαδή της κατεύθυνσης και του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης που αποτυπώνεται με το βέλος δίπλα στην τρέχουσα τιμή γλυκόζης (↓, ↓↓, →, ↑,↑↑). Γνωρίζοντας την κατεύθυνση του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης, και όχι μόνο την τρέχουσα τιμή, οι ασθενείς μπορούν να προβλέπουν πού θα κυμανθεί το επίπεδο γλυκόζης στα επόμενα 15-30 λεπτά.

Οι συσκευές CGM επιτρέπουν τη συνεχή παρακολούθηση των τιμών της γλυκόζης του αίματος παρέχοντας μια ολοκληρωμένη εικόνα της γλυκαιμικής μεταβλητότητας και δίνει πληροφορίες για τις διακυμάνσεις της γλυκόζης που παρατηρούνται μετά τα γεύματα, την άσκηση, κατά τη διάρκεια του ύπνου και με συγκεκριμένες αντιδιαβητικές αγωγές βοηθώντας με τον τρόπο αυτό στη αποτελεσματική διαχείριση του ΣΔ . Έχει φανεί ότι η χρήση των συσκευών CGM σχετίζεται με βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο, με λιγότερο χρόνο σε υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία και με μείωση των μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών. Η CGM είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε άτομα που παρουσιάζουν ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες και υπογλυκαιμίες κατά τη διάρκεια της νύχτας . Τα συστήματα CGM διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:

⦁ Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα κατ’ επίκληση του χρήστη (intermittently scanned, isCGM),  τα οποία δεν απαιτούν βαθμονόμηση, χωρίς συναγερμούς για τη διακύμανση της γλυκόζης και υποχρεωτική μέτρηση σακχάρου τριχοειδικού αίματος σε ακραίες τιμές.  

⦁ Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα σε πραγματικό χρόνο συνεχώς (Real-time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM) με δυνατότητα ανάλυσης, κοινοποίησης από απόσταση των αποτελεσμάτων μέσω πιστοποιημένου cloud σε έναν επαγγελματία υγείας ή φροντιστή/γονέα και προειδοποίησης του χρήστη με αυτοματοποιημένους συναγερμούς για υψηλά/χαμηλά επίπεδα γλυκόζης. Το βασικό πλεονέκτημα της rtCGM είναι ότι προειδοποιεί τους χρήστες για το ενδεχόμενο επικείμενης υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας.

⦁ Σε εκείνα που δε εμφανίζουν δεδομένα στο χρήστη σε πραγματικό χρόνο (Professional CGM) και η ανάλυση πραγματοποιείται μετά την περίοδο καταγραφής, από τους επαγγελματίες υγείας. Απαιτείται βαθμονόμηση 2-3 φορές ημερησίως.

Δύο μεγάλες μελέτες, η μελέτη DIAMOND, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2, και η μελέτη GOLD, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1, απέδειξαν τα οφέλη της rtCGM. Και στις δύο μελέτες, τα επίπεδα της HbA1c μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα της rtCGM έναντι της ομάδας της κλασικής αυτομέτρησης με τρύπημα του δακτύλου, με τις μεγαλύτερες μειώσεις HbA1c να επιτυγχάνονται στα άτομα με τα υψηλότερα αρχικά επίπεδα HbA1c (>9,0%). Επίσης, τα αποτελέσματα και από τις μελέτες DIAMOND και GOLD έδειξαν ότι η χρήση της rtCGM συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του χρόνου σε υπογλυκαιμία, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας. Πρόσφατα, η μελέτη ALERTT1 έδειξε ότι σε άτομα με ΣΔ τύπου 1  η μετάβαση από το isCGM σε rtCGM, μετά από 6 μήνες θεραπείας, οδήγησε σε βελτίωση του γλυκαιμικού τους ελέγχου με λιγότερες υπογλυκαιμίες.

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης και χρόνος εντός στόχου

Ένα άλλο χαρακτηριστικό των συσκευών συνεχούς καταγραφής είναι  ότι παρέχουν δεδομένα για τον «χρόνο εντός στόχου» (time in range, TIR), δηλαδή το ποσοστό του χρόνου για τον οποίο η τιμή της γλυκόζης του ασθενούς βρίσκεται εντός του θεραπευτικού στόχου που έχει ορισθεί στα  70-180 mg/dl καθώς και του ποσοστού του χρόνου κατά τον οποίο ο ασθενής βρίσκεται σε υπογλυκαιμία (επίπεδα γλυκόζης μεταξύ 54-70 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα καθώς και επίπεδα <54 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα). Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες ο χρόνος εντός στόχου θα πρέπει να είναι άνω του 70%, τιμή που αντιστοιχεί σε HbA1c 7,0% στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 6,7% στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 [24]. Μάλιστα, αύξηση του TIR κατά 10% αντιστοιχεί σε μείωση της  HbA1c κατά 0,5%. Όσον αφορά το χρόνο σε κατάσταση υπογλυκαιμίας (<70 mg/dl) αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 4%. Όσον αφορά το χρόνο που ο ασθενής έχει επίπεδα γλυκόζης <54 mg/dl αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1%.

Υπάρχει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον για την αντιστοιχία του TIR και της HbA1c καθώς και του ευνοϊκού αποτελέσματος που ενδέχεται να έχει στις διαβητικές επιπλοκές. Μάλιστα, πρόσφατες μελέτες απέδειξαν ισχυρή σύνδεση ανάμεσα στο TIR και στις μικροαγγειακές διαβητικές επιπλοκές ιδιαίτερα τη μικροαλβουμινουρία, την αμφιβληστροειδοπάθεια και τη διαβητική νευροπάθεια. 

Εξελίξεις στα συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης

Dexcom G7

Σε αντίθεση με τα έως τώρα μοντέλα της Dexcom, ο αισθητήρας G7 θα είναι μιας χρήσεως και μικρότερος έως και 60% σε μέγεθος σε σχέση με τους προηγούμενους αισθητήρες της εταιρείας. Αυτό σημαίνει ότι όταν η διάρκεια ζωής του πομπού τελειώσει, μετά από 14 έως 15 ημέρες, θα απορρίπτεται ολόκληρη η μονάδα λειτουργίας του CGM.  Ένα άλλο βασικό πλεονέκτημα του αισθητήρα είναι ότι δεν θα χρειάζεται βαθμονόμηση. Στα πλάνα της εταιρεία Dexcom είναι να συμπεριλάβει στον αισθητήρα G7 λογισμικό που να αφορά τη διαχείριση και χορήγηση ινσουλίνης, πληροφορίες για τις δόσεις καθώς και ενδείξεις που να βοηθούν τους χρήστες να βελτιώσουν τη διαχείριση της παρακολούθησης των επιπέδων γλυκόζης. 

Abbott FreeStyle Libre 3

Το FreeStyle Libre 2 της εταιρείας Abbott Diabetes είναι διαθέσιμο από το 2020, δίνοντας τη δυνατότητα συναγερμών/ειδοποιήσεων πραγματικού χρόνου στις υψηλές και χαμηλές τιμές γλυκόζης. Ωστόσο, οι χρήστες πρέπει να σκανάρουν τον αισθητήρα με την ειδική συσκευή ή το κινητό τους τηλέφωνο για να δουν τις τιμές του σακχάρου τους. Σύντομα αναμένουμε το Freestyle Libre 3, το οποίο είναι μικρότερο σε διάμετρο και πιο λεπτό σε πάχος σε σχέση με τις προηγούμενες συσκευές. Σύμφωνα με την εταιρεία θα υπάρχει 70% μείωση στο μέγεθος. Το Libre 3 θα αναγνωρίζει σε πραγματικό χρόνο τις τιμές γλυκόζης, οι οποίες θα εμφανίζονται μέσω εφαρμογών κινητών iPhone ή Android με παράλληλη ειδοποίηση του χρήστη σε χαμηλές ή υψηλές τιμές γλυκόζης. Χάρη σε αυτό το χαρακτηριστικό, το Freestyle Libre 3 θα μπορεί να ενσωματωθεί σε αντλίες ινσουλίνης κλειστού κυκλώματος.

Eversense 180-day 

Το σύστημα CGM Eversense, της εταιρίας Senseonics, Inc., είναι το πρώτο εμφυτεύσιμο υποδόριο CGM, διάρκειας 3 μηνών. Εγκρίθηκε από τον FDA το 2019 για χρήση σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2 ηλικίας άνω των 18 ετών. Η επόμενη έκδοση της CGM Eversense βρίσκεται υπό ανάπτυξη θα επιτρέπει την εμφύτευση του ίδιου μικροσκοπικού αισθητήρα για 180 ημέρες (ή 6 αντί για 3 μήνες). Σύμφωνα πάντα με την εταιρεία,  η έκδοση αυτή θα μειώσει τον αριθμό των βαθμονομήσεων που απαιτούνται με το δάχτυλο από δύο σε μόλις μία την ημέρα.

Συμπερασματικά

Συμπερασματικά, η πρόοδος της τεχνολογίας κατά την τελευταία δεκαετία έχει οδηγήσει σε πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, κυρίως, για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1. Στόχος των τεχνολογικών αυτών εξελίξεων είναι η βελτίωση της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της καθημερινότητας των ατόμων με ΣΔ. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abdi A, Jalilian M, Sarbarzeh PA, et al. Diabetes and COVID-19: a systematic review on the current evidence. Diabetes Res Clin Pract 2020;166:108347.

2. American Diabetes Association. Improving care and promoting health in populations: standards of medical care in diabetes – 2020. Diabetes Care 2020; 43 1):S7–S13.

3. American Diabetes Association. 7. Diabetes technology: standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2020;43:S77–S88.

4. Heinemann L, Schoemaker M, Schmelzeisen-Redecker G, et al. Benefits and limitations of MARD as a performance parameter for continuous glucose monitoring in the interstitial space. J Diabetes Sci Tech 2020; 14:135–150.

5. Seyed Ahmadi S, Westman K, Pivodic A, et al. The association between HbA1c and time in hypoglycemia during CGM and self-monitoring of blood glucose in people with type 1 diabetes and multiple daily insulin injections: a randomized clinical trial (GOLD-4). Diabetes Care 2020;43:2017–2024.

6. Visser M, Charleer S, Fieuws S, et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2021;397:2275-2283. 

7. Mayeda L, Katz R, Ahmad I, et al. Glucose time in range and peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. BMJ Open Diab Res Care. 2020;8(1):e000991.

8. Garg SK, Kipnes M, Castorino K, et al. Accuracy and Safety of Dexcom G7 Continuous Glucose Monitoring in Adults with Diabetes. Diabetes Technol Ther 2022 Feb 21. 

9. Wilmot EG, Evans M, Barnard-Kelly et al. Flash glucose monitoring with the FreeStyle Libre 2 compared with self-monitoring of blood glucose in suboptimally controlled type 1 diabetes: the FLASH-UK randomised controlled trial protocol. BMJ Open 2021;11:e050713. 

10. Al Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA. Effectiveness of the freestyle libre 2 flash glucose monitoring system on diabetes-self-management practices and glycemic parameters among patients with type 1 diabetes using insulin pump. Diabetes Metab Syndr 2021;15:102265.

11. Irace C, Cutruzzolà A, Tweden K, et al. Device profile of the eversense continuous glucose monitoring system for glycemic control in type-1 diabetes: overview of its safety and efficacy. Expert Rev Med Devices 2021;18:909-914. 

12. Garg SK, Liljenquist D, Bode B, et al. Evaluation of Accuracy and Safety of the Next-Generation Up to 180-Day Long-Term Implantable Eversense Continuous Glucose Monitoring System: The PROMISE Study. Diabetes Technol Ther 2022;24:84-92.

• Μικροί και ελαφροί μετρητές χωρίς κωδικοποίηση.
• Απαιτούν μικρή ποσότητα αίματος (0,6μL).
• Απαιτούν μικρό χρόνο μέτρησης (5sec).
• Διαθέτουν μεγάλη μνήμη αποτελεσμάτων με ώρα και ημερομηνία.
• Διαθέτουν μεγάλους ευδιάκριτους χαρακτήρες για εύκολη ανάγνωση του αποτελέσματος.
• Επιτρέπουν την πραγματοποίηση μετρήσεων από εναλλακτικά σημεία.
• Έχουν τη δυνατότητα διαχωρισμού προ και μεταγευματικών μετρήσεων.
• Μέτρηση κετόνων αίματος.
• Φωνητική ανάγνωση αποτελεσμάτων.
• Λογισμικό καταγραφής / ανάλυσης των αποτελεσμάτων μπορούν να συγχρονίζονται και να καταγράφονται αυτόματα στο ηλεκτρονικό ημερολόγιο της εφαρμογής μέσω του smartphone ή του tablet, Web platforms (online επικοινωνία με τον γιατρό).

• Το σύστημα παρακολούθησης της γλυκόζης με τεχνολογία Flash ενδείκνυται για τον έλεγχο της γλυκόζης στο διάμεσο υγρό σε άτομα με ΣΔ ηλικίας 4 ετών και άνω.
• Αντιπροσωπεύει μια λιγότερο επεμβατική τεχνολογία συγκριτικά με την παραδοσιακή τεχνολογία μέτρησης γλυκόζης αίματος.

• Μικρός σε μέγεθος (35 mm x 5 mm).
• Σχεδιασμένος για να παραμένει στο σώμα έως και 14 ημέρες.
• Δεν απαιτεί βαθμονόμηση με τρύπημα στα δάκτυλα.
• Ανθεκτικός στο νερό.

• Tην τρέχουσα ένδειξη γλυκόζης.
• Tο βέλος τάσης που δείχνει την κατεύθυνση μεταβολής της γλυκόζης.
• Tο ιστορικό της γλυκόζης των τελευταίων 8 ωρών.

• Για μια σωστή μέτρηση πρέπει να ακολουθούνται τα παρακάτω βήματα:
• Απολύμανση του δαχτύλου που θα τρυπηθεί και της συσκευής τρυπήματος.
• Πλήρης στέγνωμα του σημείου που απολυμάνθηκε.
• Χρησιμοποίηση βελόνας μιας χρήσης.
• Ο μετρητής να είναι καθαρός χωρίς υπολείμματα αίματος.
• Να ακολουθείται η διαδικασία σύμφωνα με τις οδηγίες χρήσης του μετρητή.

• Πλύσιμο των χεριών με χλιαρό νερό και σαπούνι και καλό στέγνωμα.
• Επιλέγουμε διαφορετικό δάκτυλο και τρυπάμε την πλάγια επιφάνεια των δαχτύλων όπου υπάρχουν λιγότερα νεύρα και καλύτερη αγγείωση.
• Τοποθετούμε τη σταγόνα αίματος στο άκρο της ταινίας και στο σωστό χρόνο σε σχέση με την ένδειξη του μετρητή.
• Περιμένουμε 5 sec να εμφανιστεί στην οθόνη το αποτέλεσμα.
• Σε μετρήσεις ρουτίνας π.χ. πρωινή, προ φαγητού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι εναλλακτικές θέσεις όπως η εσωτερική επιφάνεια της παλάμης στο θέναρ (σαρκώδες τμήμα παλάμης στη βάση του αντίχειρα), ή στο οπισθέναρ (σαρκώδες τμήμα παλάμης στη βάση του μικρού δαχτύλου), στο βραχίονα, στο μηρό ή στην κνήμη.
• Η λήψη αίματος από εναλλακτικές θέσεις δεν συνιστάται σε περίπτωση υπογλυκαιμίας, μετά από άσκηση, μέχρι και δύο ώρες μετά το γεύμα, κατά τη διάρκεια μέγιστης δράσης της βασικής ινσουλίνης, μέχρι και δύο ώρες μετά την ένεση ταχείας δράσης ινσουλίνης και σε ημέρες ασθένειας.

• Οι μετρητές πρέπει να είναι καθαροί χωρίς υπολείμματα αίματος ( χρησιμοποιώντας νωπό πανί και όχι στη θύρα εισόδου της ταινίας).
• Ελέγχουμε το μετρητή σακχάρου τουλάχιστον μία φορά το μήνα με διάλυμα ελέγχου υψηλής ποιότητας.
• Το αποτέλεσμα πρέπει να βρίσκεται εντός των ορίων του εύρους τιμών.
• Μικρή απόκλιση μεταξύ μετρητών (10-15%) είναι αναμενόμενη.
• Ελέγχουμε την ημερομηνία λήξης των ταινιών οι οποίες διατηρούνται σε μέρος δροσερό, όχι ακάλυπτες και σε υγρασία γιατί αλλοιώνονται και γίνονται ακατάλληλες για χρήση.
• Οι μετρητές λειτουργούν με μπαταρία λιθίου, χρόνος διάρκειας 1 έτος, περίπου 1000 μετρήσεις.

• Ελλιπής καθαριότητα του δέρματος στο σημείο όπου γίνεται η μέτρηση.
• Ανεπαρκής ποσότητα αίματος στην ταινία μέτρησης.
• Εναπόθεση της σταγόνας σε λανθασμένο χρόνο σε σχέση με την ένδειξη του μετρητή.
• Ταινίες που έχουν λήξει ή δεν έχουν φυλαχθεί σε σωστή θερμοκρασία.
• Προβλήματα όρασης των ατόμων με ΣΔ.

• Σκαρφιστήρες. Βελόνες μιας χρήσης, αποστειρωμένες, από ανοξείδωτο ατσάλι που αν συνδυαστούν με το στυλό τρυπήματος κάνουν λιγότερο επώδυνη τη διαδικασία λήψης δείγματος αίματος.
• Στυλό τρυπήματος. Προηγμένες συσκευές οι οποίες παρέχουν μέγιστη άνεση και όσο το δυνατό ανώδυνο τρύπημα για τη λήψη τριχοειδικού αίματος με σκοπό τη μέτρηση γλυκόζης αίματος.

• Ρυθμιστής έντασης τρυπήματος. Διαθέτουν διαφορετικές ρυθμίσεις για την ένταση του τρυπήματος, μέσω των οποίων επιτυγχάνεται αύξηση ή μείωση της έντασης τρυπήματος με την οποία διεισδύει η ακίδα στο σημείο της δειγματοληψίας.
• Ρυθμιστής βάθους τρυπήματος. Διαθέτουν από 5 έως 11 διαφορετικές ρυθμίσεις του βάθους τρυπήματος. Το πιο μικρό νούμερo αντιπροσωπεύει το ελάχιστο βάθος ενώ το μεγαλύτερο νούμερο το μέγιστο βάθος.

• Καθαρίζουμε με νερό και σαπούνι τη συσκευή τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα.
• Αφήνουμε τα εξαρτήματα να στεγνώσουν ή τα σκουπίζουμε με μαλακό πανί.
• Δεν βυθίζουμε τη συσκευή σε νερό.
• Δεν λερώνουμε τις συσκευές με λοσιόν χεριών, λάδια ή σκουπιδάκια.

• Τα στυλό τρυπήματος προορίζονται για χρήση από ένα και μόνο άτομο.
• Σε κάθε μέτρηση χρησιμοποιούμε νέα αποστειρωμένη βελόνα και αμέσως μετά να την απορρίπτουμε.
• Η απόρριψη μπορεί να γίνει σε κατάλληλο δοχείο απόρριψης αιχμηρών αντικειμένων ή σε ένα πλαστικό μπουκάλι, για να αποφεύγετε τυχόν τραυματισμός ή μόλυνση άλλων ατόμων.

1. Peyrot et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):A225
2. Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29:682–89
3. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186-92.
4. Brod et al. Curr Med Res Opin, Dec 2012, Vol. 28, No. 12: 1947–1958
5. Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240–5
6. Φ.Χαρσούλης. Η φαρμακοκινητική της ινσουλίνης. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 1995. 8;2: 93-101.
7. Insulin administration. Position statement ADA. Diabetes Care. Jan 2003. Vol 26, suppl S121-S124.

• Τα περισσότερα λάθη που σχετίζονται με το σκεύασμα της ινσουλίνης αφορούν τη σύγχυση των ινσουλινών, κυρίως όσο εντατικοποιείται το σχήμα της ινσουλινοθεραπείας, όπου συγχέονται οι ταχείας δράσεις ινσουλίνες με τη βασική (π.χ ο κ Μιχάλης έκανε 60 μονάδες ταχείας δράσης ινσουλίνη το βράδυ αντί της βασικής) με αποτέλεσμα να εμφανίσει βαριά υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της νύχτας και να μεταφερθεί σε νοσοκομειακή δομή με γλυκόζη 35mg/dl).

• Η χρήση των ινσουλινών πέραν της ημερομηνίας λήξης μπορεί να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα τους. Παρατηρείται κυρίως στις ταχείας δράσης ινσουλίνες όπου οι ημερήσιες μονάδες ως επι το πλείστων είναι λιγότερες και ενδέχεται η πένα να μην έχει τελειώσει μέχρι το συνιστώμενο όριο χρήσης των 4 βδομάδων μετά την πρώτη χρήση της.

• Η ακατάλληλη συντήρηση, αποθήκευση και μεταφορά των ινσουλινών (πέραν του συνιστώμενου ορίου συντήρησης 2-8ο C) μπορεί επίσης να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα και την απορρόφηση τους.

• Λάθη που παρατηρούνται:
• Φύλαξη στην κατάψυξη
• Στην πόρτα του ψυγείου (μεταβολή της θερμοκρασίας λόγω ανοίγματος)
• Επαφή με τα τοιχώματα του ψυγείου (χαμηλή θερμοκρασία)
• Ειδικά ράφια για κρεατικά και λαχανικά, όπου οι θερμοκρασίες είναι χαμηλότερες για καλύτερη συντήρηση των προϊόντων.
• Η επανατοποθέτηση στο ψυγείο μετά τη χρήση.
• Η αποθήκευση στο αυτοκίνητο (ζέστη το καλοκαίρι-κρύο το χειμώνα),
• Αποθήκευση στις αποσκευές σε ταξίδι με αεροπλάνο (πολύ χαμηλές θερμοκρασίες).
• Ιδιαίτερη προσοχή στο κατά τα άλλα πολύ σημαντικό ρόλο της κοινωνικής αλληλεγγύης (προσφορά ινσουλινών μέσω κοινωνικών δικτύων) γιατί δεν είναι γνωστός ο τρόπος συντήρησης των ινσουλινών αλλά και οι συνθήκες μεταφοράς στον τελικό αποδέκτη και χρήστη.

• Παράλειψη ή ανεπαρκής ανασύσταση των μιγμάτων  ινσουλίνης  (15-20 φορές με σταθερή ταχύτητα) επηρεάζει την φαρμακοδυναμική και φαρμακοκινητική του φαρμάκου, την αποτελεσματικότητα δηλαδή και τον χρόνο δράσης της.

• Κοινή χρήση ινσουλινών με άλλα άτομα με ΣΔ. Κυρίως στα νοσοκομεία, γηροκομεία, φυλακές, ιδρύματα αλλά και μεταξύ ατόμων του στενού περιβάλλοντος. Οι ινσουλίνες και τα αναλώσιμα υλικά που χρησιμοποιούνται προορίζονται για ατομική χρήση και μόνο από έναν χρήστη, προς αποφυγή μετάδοσης νοσημάτων όπως Ηπατίτιδα B, C και HIV.

• Φόρτου εργασίας (Είχα πολύ δουλειά και δεν πρόλαβα να φάω)
• Ταξίδια (Ήμουν εκτός σπιτιού και δεν είχα την ινσουλίνη μαζί μου)
• Κοινωνικό στιγματισμός (Δεν θέλω να με βλέπουν να κάνω ινσουλίνη στο σχολείο, στην εργασία μου, όταν βγαίνω για ποτό ή φαγητό με φίλους)
• Φόβος και πόνος των ενέσεων (Δεν μπορώ να συνηθίσω το τσίμπημα)
• Λήθη (Μερικές φορές ξεχνιέμαι να κάνω την ινσουλίνη)
• Ύπνος (Μερικές φορές το βράδυ με παίρνει ο ύπνος στον καναπέ και δεν κάνω την ένεση)
• Πολυπλοκότητα σχήματος (Μου είναι δύσκολο να τα συγχρονίσω όλα αυτά)
• Τήρηση ωραρίου (Είναι δύσκολο να κάνω την ένεση κάθε μέρα την ίδια ώρα)
• Κακή αξιολόγηση γευμάτων  σε κάποια σνακ δεν κάνω ινσουλίνη, δεν μου ανεβάζουν πολύ το σάκχαρο)
• Διατροφικές διαταραχές – Παράλειψη γεύματος και δόσης (φοβάμαι μην πάρω κιλά και μερικές φορές δεν τρώω για να μην κάνω ινσουλίνη και παχύνω)
• Στρες, άγχος, εξουθένωση και δυσφορία του διαβήτη  (έχω βαρεθεί τόσα χρόνια να τρυπιέμαι, μερικές φορές δεν κάνω τίποτα και ότι γίνει)
• Κόστος (δεν έχω ασφάλεια και καμιά φορά όταν ξεμένω από ινσουλίνη αφήνω καμιά δόση για να μου φτάσει)

• Από αμέλεια (μπερδεύτηκα και έκανα παραπάνω δόση)
• Φόβος υπογλυκαιμίας (φοβάμαι μην ξαναπάθω υπογλυκαιμία και κάνω λιγότερες μονάδες απ’ όσες πρέπει)
• Διπλή δόση (ξέχασα αν είχα κάνει την ινσουλίνη και ξαναέκανα)
• Αναντιστοιχία γεύματος – δόσης (ότι και να φάω κάνω τις ίδιες μονάδες – δεν μετράω ποτέ το μεταγευματικό σάκχαρο)
• Αναντιστοιχία γεύματος – δόσης Χορήγηση ινσουλίνης αλλά μη κατανάλωση της υπολογιζόμενης ποσότητας γεύματος
• Λανθασμένη δόση για διόρθωση υψηλών τιμών γλυκόζης (ήταν πολύ ψηλό το σάκχαρο μου και έκανα παραπάνω δόση για να πέσει γρήγορα)
• Κοινωνική επιρροή (Η ξαδέλφη μου κάνει 10 μονάδες και είναι μια χαρά τα σάκχαρα της…Εγώ γιατί να κάνω παραπάνω;)
• Ίδια δόση ινσουλίνης πριν την προγραμματισμένη άσκηση  

• Βασική ινσουλίνη: Μη σταθερή ώρα χορήγησης
• Ήμουν στην δουλειά και την έκανα όταν γύρισα…
• Θα έβγαινα για φαγητό και την έκανα νωρίτερα….
• Με πήρε ο ύπνος και την έκανα όταν ξύπνησα….
• Την ξέχασα και την έκανα δυο ώρες μετά
• Είχα ψηλό σάκχαρο και περίμενα να πέσει μην πάθω υπογλυκαιμία

• Χορήγηση αρκετή ώρα πριν το γεύμα (έκανα την ινσουλίνη αλλά με πήρε τηλ. ο διευθυντής μου και μιλούσαμε 45 λεπτά με αποτέλεσμα να καθυστερήσω να φάω)
• Χορήγηση μετά το γεύμα (αργώ πολύ όταν τρώω και έτσι την κάνω μετά το γεύμα για να είμαι σίγουρος ότι θα με καλύψει)

• Μη αφαίρεση του δεύτερου μικρού προστατευτικού καλύμματος της βελόνας ινσουλίνης (δεν χορηγείται η δόση →Υπεργλυκαιμία. Στον ΣΔτ1 κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης)
• Δεν γίνεται έλεγχος βατότητας της βελόνας με την απόρριψη μονάδων στον αέρα (χορήγηση μικρότερης δόσης ή δυσκολία κατά την πίεση του έμβολου λόγω απόφραξης της βελόνας)
• Ρύθμιση και ανάγνωση των μονάδων όχι στον επιλογέα δόσης αλλά στη διαβάθμιση του έμβολου (αυξημένη δόση → Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας)
• Λανθασμένη τεχνική δερματοπτυχής (ανασήκωση του δέρματος με όλα τα δάκτυλα και όχι μόνο με τον δείκτη και τον αντίχειρα → κίνδυνος ανασήκωσης και του μυός και χορήγηση ινσουλίνης ενδομυϊκά)
• Περιστροφή του έμβολου στον άξονα του και όχι πίεση προς το σώμα της πένας (δεν χορηγείται η δόση →Υπεργλυκαιμία)
• Πίεση του έμβολου πριν την είσοδο της βελόνας στο σώμα (μέρος της δόσης απορρίπτεται στον αέρα)
• Είσοδος της βελόνας στο σώμα με μεγάλη δύναμη (κίνδυνος ενδομυϊκής έγχυσης →Υπογλυκαιμία)
• Είσοδος της βελόνας στο σώμα υπό μεγάλη γωνία και όχι κάθετα (κίνδυνος ενδοδερμικής έγχυσης →Υπεργλυκαιμία)
• Αφαίρεση της πένας αμέσως μόλις γίνει η έγχυση του φαρμάκου (απόρριψη μέρους της δόσης στον αέρα – μειωμένη δόση)
• Χρήση μεγάλου μήκους βελόνων (6 mm→ κίνδυνος ενδομυϊκής χορήγησης κυρίως σε λιποβαρής σωματότυπους και παιδιά και λιποϋπερτροφίας)
• Χρήση των βελόνων πέραν της μίας εφαρμογής (αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λιποϋπερτροφίας και απρόβλεπτης απορρόφησης της ινσουλίνης  → ανεξήγητες υπογλυκαιμίες και έντονη γλυκαιμική μεταβλητότητα, επώδυνη έγχυση)
• Μη εναλλαγή των σημείων έγχυσης (αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης λιποϋπερτροφίας και απρόβλεπτης απορρόφησης της ινσουλίνης  → ανεξήγητες υπογλυκαιμίες και έντονη γλυκαιμική μεταβλητότητα)
• Λάθος σημεία έγχυσης (σε σημείο που πρόκειται να ασκηθεί ή ενδομυϊκή χορήγηση)
• Χορήγηση ινσουλίνης πάνω από τα ρούχα (αδυναμία δερματοπτυχής, μη οπτικός έλεγχος του σημείου έγχυσης, κίνδυνος στρέβλωσης της βελόνας)
• Απόρριψη των βελόνων στα οικιακά σκουπίδια και όχι δε ειδικό δοχείο ή σε κάποιο μπουκάλι (κίνδυνος τραυματισμού τρίτων και μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων)

• Ανεπαρκείς μετρήσεις ή παράλειψη αυτών (Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών, όπως υπογλυκαιμία, υπεργλυκαιμία, διαβητική κετοξέωση, έντονη μεταβλητότητα - Κάνω 42 μονάδες και δεν μετράω ποτέ το σάκχαρο μου)
• Λάθος ώρες μετρήσεων (Mετά το φαγητό κοιμάμαι…δεν μπορώ να το μετρήσω στο δίωρο…συνήθως το μετράω στις τρείς ώρες…..Το πρωί όταν σηκώνομαι κάνω τις δουλειές μου και όταν τις τελειώσω το μετράω)
• Μη αξιολόγηση του αυτοελέγχου (Τα σάκχαρα μου το πρωί είναι ψηλά αλλά φοβάμαι να ανεβάσω την ινσουλίνη μη τυχόν και πάθω υπογλυκαιμία)
• Λάθος αξιολόγηση του αυτοελέγχου (Μετράω το σάκχαρο μου το βράδυ πριν κάνω την 24ωρη και ανάλογα κάνω ή όχι ινσουλίνη ή ρυθμίζω τις μονάδες) ΠΡΟΣΟΧΗ: Η 24ωρη ινσουλίνη ρυθμίζεται με βάση την τιμή γλυκόζης νηστείας το πρωί.
• Χρήση και σύγκριση τιμών πολλών μετρητών ( Έχω τρείς μετρητές…ο καθένας μου δείχνει και διαφορετική τιμή…Δεν ξέρω ποια τιμή να λάβω υπόψιν μου για να ρυθμίσω τη δόση)
• Κακή τεχνική αυτοελέγχου (Μη καθαρά χέρια, ληγμένες ταινίες, κακή συντήρηση – υγρασία, θερμοκρασία, ανεπαρκής ποσότητα αίματος, χρήση μη ενδεδειγμένων μετρητών, κοινή χρήση με άλλα άτομα με ΣΔ)
• Ψευδής καταγραφή μετρήσεων υπό το φόβο κριτικής και επίπληξης  (αναντιστοιχία με τη Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη)
• Ελλιπής καταγραφή των μετρήσεων και προσκόμιση αυτών στο προγραμματισμένο ραντεβού (Βαρέθηκα τόσα χρόνια να τα γράφω….Καλά είναι τα σάκχαρα μου….Παθαίνω που και που υπογλυκαιμίες αλλά δε θυμάμαι πότε και τι είχα κάνει εκείνη τη στιγμή…)
• Παράλειψη μετρήσεων πριν και κατά τη διάρκεια της οδήγηση (Δεν το μετράω ποτέ….αφού νοιώθω καλά)
• Παράλειψη μετρήσεων κατά την άσκηση (Σπάνια θα το μετρήσω.. μόνο αν δεν νοιώσω καλά)
• Παράλειψη μετρήσεων κατά την κατανάλωση αλκοόλ (Ε δε γίνεται να είσαι στο μπαρ και να βγάζεις να μετράς το σάκχαρο σου και να σε κοιτάνε όλοι)
• Αγνόηση και παράλειψη μετρήσεων κετονών είτε στο αίμα είτε στα ούρα ακόμη και όταν η τιμή της γλυκόζης είναι πολύ ψηλή ή αρχίζουν να εκδηλώνονται συμπτώματα διαβητικής κετοξέωσης    (Δεν έχω καν μετρητή κετονών στο σπίτι)

• Λανθασμένη αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (Έπαθα μια υπογλυκαιμία και κατέβασα ότι βρήκα μπροστά μου…Το σάκχαρο μου βέβαια πήγε στο 340 αλλά τι να έκανα;)
• Απόκρυψη της θεραπείας από το κοινωνικό περιβάλλον (Δεν θέλω να ξέρει κανένας τι έχω και τι κάνω…Ελπίζω να μη χρειαστεί ποτέ να πάθω κάτι και να χρειαστώ βοήθεια από τρίτους που δεν θα ξέρουν να με βοηθήσουν)
• Έλλειψη ενέσιμης γλυκαγόνης (Δεν τη χρειάστηκα ποτέ και έτσι δεν πήρα…Είχε λήξει μια που είχα και δεν σκέφτηκα να γράψω άλλη)
• Αναβολή ή ακύρωση καθορισμένων ραντεβού με τη θεραπευτική ομάδα (αφού ήταν όλα χάλια.. τι να έρθω να σας πω; Θα προσέξω κάνα μήνα και μετά θα κλείσω ένα καινούριο ραντεβού)
• Κατανάλωση αλκοόλ χωρίς παράλληλη κατανάλωση τροφής

1. Οι ασθενείς, υπό θεραπεία με ινσουλίνη ή/και με δισκία από του στόματος πρέπει να έχουν μαζί τους τη συσκευή μέτρησης του σακχάρου τους και να ελέγχουν τακτικά τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους διότι η ακινησία κατά τη διάρκεια πολύωρων ταξιδιών ή η διαταραχή στις συνήθειες των γευμάτων τους (υπερβολική κατανάλωση φαγητού ή ανορεξία) μπορεί να επηρεάσει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.
2. Το άγχος και οι ταλαιπωρίες του ταξιδιού ενδέχεται να προκαλέσουν δύσκολες και απρόβλεπτες καταστάσεις: για παράδειγμα, η βιασύνη να προλάβουν το τραίνο, το λεωφορείο ή το αεροπλάνο μπορεί να ρίξει σημαντικά το σάκχαρό τους. Γι’ αυτό, επιβάλλεται να μετράνε το σάκχαρό τους πιο τακτικά κατά τη διάρκεια μεγάλων ταξιδιών.  
3. Θα πρέπει να έχουν μαζί τους την ταυτότητα ασθενούς (στην οποία αναγράφονται τα στοιχεία τους μαζί με περιγραφή του τύπου διαβήτη, το είδος της θεραπείας που λαμβάνουν καθώς και τους αριθμούς που πρέπει να καλέσουν σε περίπτωση ανάγκης).
4. Τα άτομα με διαβήτη που προγραμματίζουν να ταξιδέψουν πρέπει να έχουν μαζί τους ιατρική βεβαίωση από το θεράποντα ιατρό τους με πληροφορίες σχετικά με τον τύπο και την κατάσταση του διαβήτη τους, τις ενδεχόμενες αλλεργίες σε φάρμακα ώστε να ενημερωθούν οι υπηρεσίες ασφαλείας και να τους επιτρέψουν να έχουν μαζί τους την ειδική συσκευή για τη μέτρηση του σακχάρου και τα μέσα για τη λήψη της ινσουλίνης,  όπως σύριγγες, φιαλίδια, στυλό.
5. Οι ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν ινσουλίνη, πρέπει να έχουν πάντα μαζί τους φιαλίδια ή στυλό ινσουλίνης, σύριγγα, σκαρφιστήρες, βελόνες, ταινίες και συσκευή μέτρησης σακχάρου. Παράλληλα πρέπει να έχουν πάντα μαζί τους φακελάκια με ζάχαρη, μπισκότα, ταμπλέτες γλυκόζης ή άλλες πηγές υδατανθρακών τα οποία να μπορούν να καταναλώσουν σε περίπτωση που πέσει το σάκχαρό τους.
6. Συστήνεται να αποθηκεύουν τα φάρμακά τους σε δύο διαφορετικές αποσκευές, ώστε σε περίπτωση απώλειας της μιας αποσκευής, να έχουν την άλλη με τα φάρμακά τους.
7. Εάν τους ταλαιπωρούν οι μετακινήσεις (ναυτία ή τάση για έμετο στο αυτοκίνητο), πρέπει να ζητήσουν από το γιατρό τους να τους συνταγογραφήσει αντιεμετικά φάρμακα.  Σε περίπτωση εμετού ο οργανισμός ενδέχεται να αφυδατωθεί και μπορεί να έχουν αδυναμία λήψης τροφής με αποτέλεσμα την εμφάνιση υπογλυκαιμίας.
8. Στο αεροπλάνο ή τραίνο δεν χρειάζεται να παραγγέλνουν ειδικό φαγητό για άτομα με διαβήτη: μπορούνε να φάνε ό,τι και οι υπόλοιποι επιβάτες.
9. Είναι, επίσης, απαραίτητο να φροντίζουν τα πόδια τους: για την αποφυγή θρομβώσεων κατά τη διάρκεια ταξιδιών μεγάλης απόστασης και θα  πρέπει να περπατάνε λίγο ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Μέσα στο αεροπλάνο σκόπιμο είναι να στρέφουν τα πόδια δεξιά – αριστερά ή να τα τεντώνουν. Εάν ταξιδεύουν με το αυτοκίνητο, θα πρέπει να κάνουν συχνές στάσεις για να περπατάνε λίγο.
10. Πρέπει να φοράνε τα κατάλληλα παπούτσια για το ταξίδι: συνιστάται η χρήση άνετων δερμάτινων παπουτσιών με τακούνι όχι ψηλότερο από 3 cm. Επίσης, πρέπει να ελέγχουν τα πόδια και τα πέλματά τους με το καθρεφτάκι καθημερινά, λόγω της πιθανής επιπρόσθετης καταπόνησης λόγω του ταξιδιού.
11. Προβλήματα με τη διαφορά ώρας στον τόπο προορισμού: πριν ταξιδέψουν στο εξωτερικό τα άτομα με διαβήτη πρέπει να συμβουλευθούν το θεράποντα ιατρό τους. Εάν δεν υπάρχει σημαντική διαφορά ώρας μεταξύ του τόπου διαμονής και του προορισμού δεν υπάρχει πρόβλημα. Σε περίπτωση, όμως, ενός μεγάλου ταξιδιού σε προορισμούς όπως η Κίνα ή η Μαλαισία, όπου η ημέρα διαρκεί λιγότερο, ενδέχεται να χρειάζεστε λιγότερη ινσουλίνη και λιγότερα χάπια, ενώ σε ταξίδια εντός Ευρώπης, επειδή ακριβώς, η ημέρα διαρκεί περισσότερο, ενδέχεται να χρειάζεστε περισσότερα γεύματα, θρεπτικές ουσίες και περισσότερη ινσουλίνη.
12. H ινσουλίνη δεν πρέπει να φυλάσσεται στους χώρους αποσκευών των λεωφορείων, λόγω του ότι οι χώροι αυτοί δεν κλιματίζονται. Σε ταξίδι με το αεροπλάνο δεν θα πρέπει να αφήνουν την τσάντα με την ινσουλίνη στο χώρο των αποσκευών του αεροπλάνου, καθώς κινδυνεύει να παγώσει εξαιτίας του ύψους, στο οποίο πετά το αεροπλάνο. Επίσης, η ινσουλίνη δεν πρέπει να εκτίθεται σε ακτίνες Χ, οπότε θα πρέπει να αφήνουν τους υπεύθυνους ασφαλείας να ελέγξουν την τσάντα τους.
13. Σε περίπτωση που ταξιδέψουν σε περιοχές του τρίτου κόσμου, καλό θα ήταν να ενημερωθούν εγκαίρως (1-2 μήνες νωρίτερα) από το γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής του ΚΕΕΛΠΝΟ για τα εμβόλια που πρέπει να κάνουν.

• Εάν λαμβάνουν ινσουλίνη, θα πρέπει να έχουν λάβει ένα γεύμα πριν οδηγήσουν και να μετράνε το σάκχαρό τους όσο το δυνατό συχνότερα (π.χ. ανά δίωρο).
• Θα πρέπει να έχουν πάντα μαζί τους στο αυτοκίνητο τροφές, όπως ζάχαρη, μπισκότα ή χυμούς φρούτων. Σε μεγάλα ταξίδια, θα πρέπει να σταματάνε κάθε 2 ώρες και λαμβάνουν ένα σνακ.
• Όταν έχουν συμπτώματα υπογλυκαιμίας θα πρέπει να σταματάνε και να τα αντιμετωπίζουν βάσει του γνωστού πρωτοκόλλου (κανόνας του 15). Προσοχή: Μετά την αποκατάσταση της ευγλυκαιμίας, πρέπει να φάνε κάποιο υδατανθρακούχο γεύμα βραδείας αποδέσμευσης, π.χ. ένα τοστ με ζαμπόν και τυρί ή 1 κρουασάν, για να αποτραπεί η επανεμφάνιση υπογλυκαιμίας τις προσεχείς ώρες
• Δεν θα πρέπει να καταναλώνουν αλκοόλ πριν και κατά τη διάρκεια της οδήγησης. Το αλκοόλ δεν διαταράσσει μόνο τη νοητική συγκέντρωση και την ταχύτητα αντίδρασης αλλά ρίχνει απότομα και τα επίπεδα του σακχάρου.

1. Burnett JC. Long‐and Short‐Haul Travel by Air: Issues for People with Diabetes on Insulin. J Travel Med. 2006;13:255-60.
2. Chandran M, Edelman S. Have insulin, will fly: Diabetes management during air travel and time zone adjustment strategies. Clinical Diabetes. 2003;21:82-5.
3. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ. 2002;325:746.
4. Dhatariya, K., et al. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabetic Medicine. 2012;29:420-33.
5. Hill David R, et al. The practice of travel medicine: guidelines by the Infectious Diseases Society of America." Clinical Infectious Diseases. 2006;43:1499-539.
6. Lumber T, Strainic P. Have insulin, will travel. Planning ahead will make traveling with insulin smooth sailing. Diabetes forecast. 2005;58:50-4.
7. Mayfield J, Reiber G, Sanders L, Janisse D, Pogach L. Preventive foot care in diabetes. Diabetes Care. 2004;27:S63-4.
8. Morteza I, Mahboobeh S H, Hossein P. Travel Guidance for People with Diabetes; A Narrative Review, Int J Travel Med Glob Health. 2015;3:143-147
9. Pinsker JE, Becker E, Mahnke CB, Ching M, Larson NS, Roy D. Extensive clinical experience: a simple guide to basal insulin adjustments for long-distance travel. J Diabetes Metab Disord. 2013;12:59.

• Μπορεί να αυξήσει την αρτηριακή πίεση και να προκαλέσει αύξηση του καρδιακού ρυθμού
• Διεγείρει την όρεξη κι έτσι μπορεί να οδηγηθείτε σε υπερκατανάλωση φαγητού, η οποία με τη σειρά της μπορεί να επηρεάσει τον γλυκαιμικό σας έλεγχο
• Tα αλκοολούχα ποτά συχνά έχουν πολλές θερμίδες, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολη την απώλεια των περιττών κιλών.
• Υπολογίστε τις θερμίδες του αλκοόλ στο διατροφικό σας πλάνο. Αντικαθιστά δύο ισοδύναμα λίπους
• Το λευκό ξηρό κρασί, το τσίπουρο και τα ποτά τύπου ουΐσκι ή βότκα με νερό ή χυμό λεμόνι είναι σίγουρα οι πιο ασφαλείς λύσεις.
• Η μπύρα και τα γλυκά κρασιά περιέχουν υδατάνθρακες που μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα του σακχάρου του αίματος
• Αποφύγετε τα κοκτέιλ, τα γλυκά κρασιά και τα λικέρ. Σε περίπτωση που τα καταναλώσετε, αραιώστε τα με νερό, σόδα ή αναψυκτικά χωρίς ζάχαρη

• Επιτρέπεται μέχρι 1 μονάδα αλκοόλης για τις γυναίκες και μέχρι 2 για τους άντρες ημερησίως (μια μονάδα αλκοόλης αντιστοιχεί σε 350 ml μπύρας 150 ml κρασιού ή 45 ml ηδύποτου και περιέχει 15 γραμμάρια αλκοόλης)
• Το μέγεθος του ποτηριού εξαρτάται από το ποτό. Έτσι για την μπύρα, επιτρέπεται 1 ποτήρι του νερού, για το κρασί ένα ποτήρι του κρασιού και για τα σκληρά ποτά (ούζο, τσίπουρο, ουίσκι, βότκα, ρούμι) μικρότερη ποσότητα
• Kαθώς το αλκοόλ μπορεί να μειώσει το σάκχαρο του αίματος, υπάρχει ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας. Για αυτό όταν το άτομο πίνει αλκοόλ ή σχεδιάζει να πιεί, θα πρέπει να μετρά το σάκχαρό του, πριν, κατά την διάρκεια και μετά το ποτό
• Θα πρέπει να είστε ιδιαίτερα προσεκτικοί γιατί πολλά από τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας μοιάζουν με εκείνα της μέθης. Επίσης θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή γιατί υπογλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μετά από 24 ώρες από την κατανάλωση αλκοόλ
• Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να γίνεται αργά και σε συνδυασμό με την κατανάλωση φαγητού (π.χ. πατάτες, ρύζι, ζυμαρικά, ψωμί, κράκερς), ώστε να αποφεύγεται η πιθανότητα υπογλυκαιμικού επεισοδίου
• Μετρήστε τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σας πριν από τον ύπνο. Αν τα επίπεδα αυτά είναι κάτω από 100mg/dl καταναλώστε ένα σνακ όπως 1 φρυγανιά σικάλεως και 30g τυρί χαμηλών λιπαρών. Μόνο  αν τα επίπεδα σακχάρου κυμαίνονται μεταξύ 100 και 140 mg/dl, τότε μπορεί να κοιμηθεί
• Μην ξεχνάτε ότι το αλκοόλ απαγορεύεται πάντα και σε όλους πριν την οδήγηση

1. Minzer S, Losno RA, Casas R. The Effect of Alcohol on Cardiovascular Risk Factors: Is There New Information? Nutrients. 2020 Mar 27;12(4):912.
2. White ND. Alcohol Use in Young Adults With Type 1 Diabetes Mellitus. Am J Lifestyle Med. 2017 Jul 26;11(6):433-435.

• Ενημερώστε το θεράποντα ιατρό σας για την επιθυμία σας να ασκηθείτε. Ένα έχετε αναπτύξει επιπλοκές από τον διαβήτη, θα πρέπει να προσέξετε ποια άσκηση είναι ασφαλής για εσάς.
• Φροντίστε να προμηθευτείτε άνετα αθλητικά υποδήματα. Ελέγξτε τα πόδια σας για πιθανά έλκη
• Η υπογλυκαιμία (σάκχαρο <60 mg/dl) μπορεί να εμφανιστεί στη διάρκεια της άσκησης ή ακόμη και 12 ώρες αργότερα
• Η υπογλυκαιμία που εμφανίζεται κατά την άσκηση απαιτεί για να αντιμετωπιστεί υψηλές ποσότητες υδατανθράκων (πάνω από 50 γραμμάρια), όπως 1/2 έως 1 κουτί αναψυκτικό με ζάχαρη, 2-3 καραμέλες, 1 μικρό κουτί φυσικό χυμό, κτλ. Επειδή, όμως, συχνά η υπογλυκαιμία επανέρχεται και μάλιστα σε σύντομο χρονικό διάστημα, καλό είναι να καταναλώνεται 15 λεπτά αργότερα ένα δεύτερο ελαφρύ γεύμα, πλούσιο σε σύνθετους υδατάνθρακες, όπως φρούτο, ξηροί καρποί κτλ.
• Ενυδατωθείτε καλά πριν και κατά τη διάρκεια της άσκησης
• Μετά το πέρας της άσκησης ελέγξτε τα πόδια σας για τυχόν τραυματισμούς, κοκκινίλες ή άλλα σημάδια. Αν τα πόδια σας είναι ιδρωμένα, προστατέψτε τα φορώντας στεγνές κάλτσες
• Καλό είναι να τρώτε κάτι ελαφρύ 2-3 ώρες πριν από και μετά την άσκηση
• Προσοχή μεγάλη στις ακραίες θερμοκρασίες (πολύ ζέστη ή κρύο), καλό είναι να αποφεύγουμε την άσκηση

• 100-250 mg/dl, μπορείτε να ξεκινήσετε την άσκηση,
• <100 mg/dl, καταναλώστε 20-60 γρ. απλού υδατάνθρακα, πριν την έναρξη της άσκησης (1 ποτήρι πορτοκαλάδα ή 1 μέτριο φρούτο ή μια φέτα ψωμί)
• >250 mg/dl και συνυπάρχουν κετόνες στα ούρα (κετοξέωση), ο κίνδυνος υπεργλυκαιμίας και κετοξεωτικού κώματος είναι πολύ μεγάλος. Σε τέτοια περίπτωση μην ασκηθείτε, αλλά χρησιμοποιήστε ένα ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης, περιμένετε 1 ώρα και ξαναμετρήστε το σάκχαρο σας
• Η ινσουλίνη που χρησιμοποιείται πριν από την άσκηση θα πρέπει να γίνεται υποδόρια και όχι σε σημεία που θα χρησιμοποιηθούν στη διάρκεια της άσκησης (π.χ. στον μηρό)
• Έλεγξε τε το σάκχαρό κάθε 30 λεπτά έντονης άσκησης
• Κατά την έντονη άσκηση κάθε περίπου 30 λεπτά, καταναλώστε 20-60γρ. απλού υδατάνθρακα
• Μετά την άσκηση μειώστε την προγραμματισμένη γευματική ινσουλίνη κατά 10-50%

1. Codella R, Terruzzi I, Luzi L. Why should people with type 1 diabetes exercise regularly? Acta Diabetol. 2017 Jul;54(7):615-630.
2. Kirwan JP, Sacks J, Nieuwoudt S. The essential role of exercise in the management of type 2 diabetes. Cleve Clin J Med. 2017 Jul;84(7 Suppl 1):S15-S21.
3. Ruegsegger GN, Booth FW. Health Benefits of Exercise. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Jul 2;8(7):a029694.

• Πρέπει να αποδεχθεί τη σχετική απώλεια της «ακεραιότητάς» του
• Να γνωρίζει  πως να αντιδρά στα οξέα επεισόδια
• Να τροποποιήσει την προσωπική του ζωή
• Να ξεπεράσει τις αναστολές του και να εκφράσει ελεύθερα τις προκαταλήψεις του
• Να εκφράσει ελεύθερα την εμπειρία του από την αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη 
• Να εκμυστηρευτεί τους φόβους, αλλά και τις ελπίδες του.

• Ενημέρωση των διαβητικών ατόμων
• Μάθηση σε θέματα αυτοφροντίδας και αυτοδιαχείρησης
• Συνειδητοποίηση & ψυχοκοινωνική υποστήριξη σε σχέση με τη νόσο και τη θεραπεία  της  

• Την κατανόηση της  χρονιότητας της νόσου και της σπουδαιότητας της ενεργούς συμμετοχής του διαβητικού ατόμου στη θεραπεία του
• Την ανάπτυξη νέων πρακτικών που θα συμβάλλουν στην αλλαγή της συμπεριφοράς του και στη βελτίωση της μεταβολικής του ρύθμισης.

• Το διαβητικό άτομο
• Την οικογένεια ή τους φίλους οι οποίοι είναι χρήσιμοι συνεργάτες και όχι παθητικοί θεατές. 

• Οι ατομικές ανάγκες του ατόμου
• Η αντιμετώπιση του στρες 
• Η ικανότητα μάθησης 
• Η ψυχολογική υποστήριξη 
• Η ηλικία  

• Να οδηγήσουμε μικρές ομάδες ατόμων με διαβήτη σε ανοιχτή και ουσιαστική συζήτηση σχετικά με την κατάστασή τους
• Να μάθουν μέσα από τη γνώση και τις εμπειρίες άλλων ατόμων που βρίσκονται σε παρόμοια κατάσταση.

• Από αυτό που είναι:  από τα ατομικά πιστεύω, τις αξίες και τις πεποιθήσεις του
• Από αυτά που ήδη ξέρει: τι γνωρίζει για τη νόσο;
• Από τις αντιλήψεις του:  τις στάσεις που έχει σε θέματα υγείας
• Τα άτομα με διαβήτη δεν μαθαίνουν με τον ίδιο τρόπο, ούτε με τον ίδιο ρυθμό. 

• Στο  παιδί ή στον έφηβο
• Στον ενήλικα ή στον  ηλικιωμένο ανάλογα με το ιστορικό και τις ανάγκες τους 

1. Ζώντας με το διαβήτη 
2. Πώς λειτουργεί ο διαβήτης 
3. Υγιεινή διατροφή και άσκηση  
4. Έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη

• Οι άνθρωποι θέλουν απλές λύσεις σε περίπλοκα προβλήματα
• Οι άνθρωποι «ανέχονται» αυτά που τους λένε οι επαγγελματίες υγείας. Με άλλα λόγια ενώ ακούνε, είναι ευγενικοί, ζητούν απαντήσεις από τους ειδικούς, στο τέλος ενεργούν με βάση τα δικά τους συμπεράσματα
• Η συνομιλία με κάποιον που βρίσκεται στην ίδια κατάσταση με κάποιον άλλον στην ομάδα έχει τρομερή δύναμη.

• Να έχει αυτονομία
• Να έχει ενεργή συμμετοχή στη διαδικασία εκπαίδευσης
• Να έχει ενεργή συμμετοχή στο σχεδιασμό της εκπαίδευσης
• Να αντλεί ενδυνάμωση 
• Να καθορίζει την εκπαίδευσή του ανάλογα με τις ανάγκες του

• Visual (οπτική μάθηση)
• Socratic (σωκρατική μέθοδος)
• Group (συζήτηση ομάδας)

• Σωστή Εκπαίδευση  των συντονιστών 
• Δημιουργία φιλικού περιβάλλοντος 
• Ομοιογενείς  ομάδες διαβητικών ατόμων

1. Οπτικό χάρτη (έγχρωμη εικόνα)
2. Ερωτήσεις συζήτησης  (λειτουργούν ως οδηγίες, παρακινούν σε συζήτηση)
3. Κάρτες συζήτησης  (επιπλέον πληροφορίες, αίσθηση παιχνιδιού, συμμετοχή στην εκμάθηση).

• Να συστηθεί και να συστηθούν και οι συμμετέχοντες μεταξύ τους
• Να αναφέρει τον σκοπό της συνάντησης
• Να δώσει σύντομες, ξεκάθαρες οδηγίες σε γλώσσα απλή και κατανοητή
• Να θέσει σαφείς θεραπευτικούς στόχους - Συγκέντρωση σε λίγους ρεαλιστικούς βραχυπρόθεσμους στόχους
• Να αναπτύξει σχέση εμπιστοσύνης και ασφάλειας με το διαβητικό άτομο για καλύτερη συνεργασία (υποστήριξη, ενθάρρυνση) 
• Να θυμάται ο  Εκπαιδευτής ότι  θα εκπαιδεύσει τους ασθενείς του ως ανθρώπους  και όχι ως ασθένεια ούτε και ως μια τιμή γλυκόζης αίματος
• Να ακούει με προσοχή, χωρίς προειλημμένες αποφάσεις και λύσεις
• Να μην έχει κριτική στάση απέναντι στην ομάδα. Τα λάθη δεν πρέπει να εκλαμβάνονται ως έλλειψη ενδιαφέροντος ή αμέλεια 
• Να εμβαθύνει στα λεγόμενα του ασθενή και να αφουγκράζεται το συναισθηματικό περιεχόμενο του λόγου του
• Να αναπτύξει ικανότητες επικοινωνίας κάνοντας προτρεπτικές ερωτήσεις ώστε οι συμμετέχοντες να βγάλουν μόνοι τους συμπεράσματα. Οι κλειστού τύπου ερωτήσεις δεν αφήνουν περιθώρια για περαιτέρω συζήτηση
• Να είναι ενεργός ακροατής και να κρατά την ομάδα εντός των ορίων του χρόνου και του θέματος (Πότε, Τι και Πώς;)
• Να δημιουργήσει αίσθημα ενέργειας και ενθουσιασμού στην ομάδα, να διατηρήσει την προσοχή και το ενδιαφέρον της 
• Να διασφαλίσει ότι η ομάδα είναι αυτή που συζητά (όσο λιγότερο μιλάει τόσο καλύτερα)
• Να διασφαλίσει ότι όλοι μαθαίνουν και συμμετέχουν (ερωτήσεις - κάρτες συζήτησης)
• Να έχει την ικανότητα και την υπευθυνότητα να αξιολογεί την αποτελεσματικότητα της διδασκαλίας και της μάθησης (Αξιολόγηση των γνώσεων και των αναγκών - ερωτηματολόγιο) 
• Να ευχαριστήσει τους συμμετέχοντες.